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Traumatismes thoraciques graves : stratégies diagnostique et thérapeutique B Vi

Traumatismes thoraciques graves : stratégies diagnostique et thérapeutique B Vivien B Riou Résumé. – Les traumatismes thoraciques sont fréquents et potentiellement graves, bien qu’une minorité requière un traitement chirurgical. Le bilan lésionnel repose sur la radiographie thoracique initiale qui permet de décider si un drainage thoracique en urgence est nécessaire, et sur l’angioscanner qui permet un bilan précis de l’ensemble des lésions intrathoraciques. L’échographie transœsophagienne permet d’évaluer la volémie et la fonction cardiaque et de diagnostiquer les hémopéricardes et les rares lésions cardiaques chirurgicales. Les ruptures de l’aorte ne sont pas exceptionnelles. Leur traitement repose sur la chirurgie sous circulation extracorporelle, mais une chirurgie différée est de plus en plus proposée en cas de lésions traumatiques associées. La prise en charge des traumatismes pénétrants diffère en fonction de la présentation clinique du patient. Une thoracotomie d’hémostase sans bilan lésionnel est proposée pour les patients les plus graves, un bilan lésionnel complet pour les patients stables. © 2003 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : traumatisme, polytraumatisme, rupture aortique, pneumothorax, hémothorax, ventilation, rupture trachéobronchique, rupture diaphragmatique, arrêt cardiaque. Introduction Les traumatismes du thorax sont fréquents, représentant un tiers des admissions en traumatologie, et potentiellement graves : au cours des accidents de la voie publique, un traumatisme thoracique est présent dans 50 % des cas mortels et constitue la cause initiale du décès dans 25 % des cas [51]. Au cours des traumatismes graves, les lésions thoraciques ne justiﬁent que rarement un recours à la chirurgie, mais ces rares indications chirurgicales ne doivent pas être méconnues. D’importants progrès ont été réalisés dans le domaine du diagnostic et du traitement de ces traumatismes. Ainsi, le dogme de l’intervention chirurgicale systématique et précoce des lésions aortiques est-il actuellement remis en question. Par ailleurs, de nombreuses lésions traumatiques autrefois ignorées sont maintenant diagnostiquées grâce aux techniques modernes d’imagerie. Enﬁn, certaines lésions traumatiques sont exceptionnelles mais associées à des conséquences redoutables. L’expérience seule ne peut suffire alors, et il importe donc de développer une connaissance obligatoirement théorique de ces lésions exceptionnelles. Ce texte a pour but de décrire les principales lésions traumatiques observées au cours d’un traumatisme fermé, et de proposer des stratégies diagnostique et thérapeutique adaptées qui prennent en compte les développements récents dans ce domaine. Le problème des traumatismes pénétrants du thorax fait l’objet d’un chapitre séparé car il s’agit, à l’évidence, d’un contexte différent. Lésions traumatiques LÉSIONS PARIÉTALES ET PULMONAIRES Les fractures de côtes peuvent être graves en raison des lésions qu’elles induisent (lacération d’une artère intercostale ou du parenchyme pulmonaire) ou lorsque leur importance entraîne un volet thoracique. Les volets postérieurs sont rarement mobiles, les volets latéraux sont les plus fréquents, les volets antérieurs sont considérés comme les plus graves. Les fractures du sternum sont assez fréquentes, en général situées à 2 cm environ de l’angle de Louis, et ne sont bien visualisées que par la tomodensitométrie (TDM). Chez le conducteur ceinturé, elles sont volontiers en rapport avec la ceinture de sécurité. Ailleurs, elles traduisent un choc violent. Les ﬁgures 1 et 2 rappellent les principales causes des pneumothorax et des hémothorax en traumatologie [48]. Leur gravité dépend essentiellement de leur volume susceptible d’entraîner un syndrome de compression endothoracique, dont le retentissement hémodynamique est d’autant plus important que le patient est hypovolémique. Le pneumothorax compressif constitue la deuxième cause d’arrêt cardiaque au cours d’un traumatisme thoracique grave, après le choc hémorragique, mais reste très probablement la première cause curable. Le caractère compressif d’un pneumothorax est objectivé par le déplacement des structures médiastinales, l’abaissement de la coupole diaphragmatique, et l’hyperinﬂation de l’hémithorax concerné Les lésions de contusions pulmonaires sont extrêmement fréquentes. Elles associent des lésions alvéolaires hémorragiques, des ruptures capillaires et des thromboses vasculaires, entraînant un œdème pulmonaire lésionnel dans les zones lésionnelles et périlésionnelles. Les contusions pulmonaires peuvent se compliquer d’embolies gazeuses d’origine systémique par rupture alvéoloveineuse, de pneumatocèles susceptibles de s’infecter, et d’hémoptysies parfois Benoît Vivien : Praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation. Bruno Riou : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’accueil des urgences. Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-725-C-20 36-725-C-20 36-725-C-20 Toute référence à cet article doit porter la mention : Vivien B et Riou B. Traumatismes thoraciques graves : stratégies diagnostique et thérapeutique. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-725-C-20, 2003, 11 p. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 19/03/2015 par Saint-Joseph University - (88299) redoutables. Il est habituel de considérer que les contusions pulmonaires n’inﬂuencent pas, en elles-mêmes, le pronostic des traumatisés. Toutefois, il existe des formes rares mais particulièrement graves de contusions pulmonaires qui menacent directement le pronostic vital en raison d’hémoptysies massives ou de leurs conséquences sur l’hématose [41]. Les lacérations du parenchyme pulmonaire, qu’elles soient directes (plaies, fractures de côtes) ou indirectes (décélération), se manifestent par un pneumothorax et/ou un hémothorax. TRAUMATISMES CARDIAQUES Un traumatisme à faible énergie peut induire des conséquences cardiaques sévères lorsque l’impact a lieu entre 30 et 15 ms avant le sommet de l’onde T (ﬁbrillation ventriculaire) ou pendant le complexe QRS (bloc complet) [28]. Il s’agit le plus souvent d’accidents sportifs (base-ball, hockey, golf). En revanche, chez le polytraumatisé, il s’agit de lésions dues à un traumatisme à haute énergie. Les lésions de contusion myocardique se traduisent par des hémorragies, un œdème, de la nécrose et un inﬁltrat inﬂammatoire, qui peuvent induire une baisse du débit coronaire et de la fonction contractile, et surtout des troubles du rythme par réentrée [44]. L’hémopéricarde est possible mais rarement la cause d’une tamponnade. Le choc cardiogénique est exceptionnel [35] mais, en raison de l’atteinte prédominante du ventricule droit et d’une élévation des résistances vasculaires pulmonaires, les conséquences hémodynamiques de la ventilation mécanique peuvent être importantes. Les contusions myocardiques s’accompagnent d’un relargage de troponine [6]. L’intérêt du diagnostic de contusion myocardique a fait l’objet d’une controverse encore vivace, amenant certains à considérer que ce terme devait même être supprimé. Toutefois, bien que le diagnostic de contusion myocardique reste difficile, les conséquences cliniques potentielles de cette lésion sont importantes. Une contusion myocardique implique très probablement un risque périopératoire accru d’hypotension artérielle, de trouble du rythme et d’arrêt cardiaque [34]. Certains facteurs indiqueraient une majoration du risque vital : la ﬁbrillation auriculaire, l’âge élevé, l’association à une rupture traumatique de l’aorte (RTA) [34]. 1 A. Pneumothorax compres- sif. B. Principales causes d’un pneumothorax traumati- que. 1 : lacération pulmo- naire ; 2 : rupture d’une bulle ; 3 : fracture de côte ; 4 : traumatisme pénétrant transpariétal ; 5 : rupture trachéobronchique ; 6 : ia- trogène. D’après [48]. * B * A 2 A. Hémothorax trauma- tique. B. Principales causes d’un hémothorax traumatique : 1 : plèvre et paroi thoracique (artères intercostales et mammaires internes) ; 2 : poumon ; 3 : médiastin ; 4 : diaphragme ; 5 : lésion intra- abdominale, en particulier après rupture diaphragmati- que ; 6 : plaie iatrogène. D’après [48]. * B * A 36-725-C-20 Traumatismes thoraciques graves : stratégies diagnostique et thérapeutique Anesthésie-Réanimation 2 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 19/03/2015 par Saint-Joseph University - (88299) Les autres lésions cardiaques sont rares : les lésions valvulaires surviennent dans moins de 1 % des cas, les lésions coronariennes (lacération, thrombose, dissection ostiale) et septales sont encore plus rares. Toutefois, des lésions cardiaques indirectes peuvent être observées au cours d’un traumatisme. Ainsi, les traumatismes crâniens graves peuvent-ils induire des lésions cardiaques, de même que le choc hémorragique [12]. Enﬁn, un patient traumatisé peut être aussi coronarien, et l’ischémie myocardique être la cause ou la conséquence du traumatisme. TRAUMATISMES AORTIQUES (ﬁg 3) Si les RTA sont relativement rares, elles constituent cependant une cause fréquente de décès : 12 à 17 % dans les séries autopsiques [14]. Les accidents de la voie publique constituent la première cause de RTA (80-92 %), les chutes d’une grande hauteur la deuxième [21]. Dans les accidents de la voie publique, les RTA s’observent plus fréquemment chez les passagers d’un véhicule évoluant à grande vitesse, mais les piétons renversés sont également concernés. Un choc frontal est souvent incriminé, mais une proportion élevée (42 %) de chocs latéraux est retrouvée [14]. Dans 90 à 98 % des cas, les lésions touchent l’isthme aortique, plus rarement l’aorte ascendante, la crosse aortique, ou l’aorte thoracique descendante. Les localisations multiples sont également possibles. Le mécanisme principal des RTA est une décélération brutale avec projection antérieure du cœur et de l’aorte ascendante alors que la partie descendante de celle-ci reste ﬁxée au rachis. La déchirure pariétale se produit dans la zone de fragilité, à l’insertion du ligament artériel, au niveau de l’isthme. D’autres mécanismes ont été évoqués : déchirure par torsion lors des chocs latéraux et des mouvements de rotation, ou élévation brutale de la pression intraluminale provoquée par une compression thoracoabdominale. Le pronostic des RTA est lié à la gravité de l’atteinte de la paroi aortique. Des ruptures complètes englobant les trois tuniques aortiques (intima, média et uploads/Sante/ traumatismes-thoraciques-graves-pdf.pdf