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Fibrome Introduction Les fibro-myomes, plus communément dénommés fibromes, sont

Fibrome Introduction Les fibro-myomes, plus communément dénommés fibromes, sont les tumeurs bénignes développés au dépens des cellules musculaires de l’utérus, œstrogéno- dépendantes. Leurs manifestations cliniques sont multiples, toutefois la majorité d’entre eux est asymptomatique. Elles correspondent à la principale indication d’hystérectomie en phase pré-ménopausique. Le risque de dégénérescence est très faible et hypothétique. Le lien entre fibrome et hémorragie n’est pas systématique. L’apport de l’échographie est essentiel dans la prise en charge diagnostique. Les circonstances sont multiples : 1. Il est important de souligner qu’environ 50 % des fibromes sont asymptomatiques et sont découverts au cours d’un examen gynécologique systématique, d’une échographie ou d’une technique d’imagerie pelvienne (TDM, IRM, UIV). 2. Ménorragies C’est le principal signe révélateur. Les règles sont augmentées en durée et en abondance. Il faut faire préciser à la patiente le nombre de changes par jour et la présence ou non de caillots ; ces hémorragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui-même, mais résultent des modifications de la cavité utérine altérant la contractilité du myomètre et de l’hyperplasie endométriale généralement associée dans le contexte d’insuffisance lutéale. 3. Métrorragies Elles sont rarement isolées. Le plus souvent il s’agit de ménométrorragies. 4. Pesanteur pelvienne Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale ou de constipation par compression digestive peuvent être un mode révélateur 5. Perception par la femme d’une masse abdominale 6. Dysménorrhée, liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel 7. Des complications : a. Complications hémorragiques Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d’une hémorragie plus importante pouvant entraîner une anémie microcytaire hyposidérémique b. Complications douloureuses La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome. Elle est secondaire à l’ischémie du fibrome et associe des douleurs pelviennes variables avec une fièvre entre 38° et 39°, parfois des métrorragies de sang noirâtre. Au toucher vaginal, le fibrome est augmenté de volume, douloureux à la palpation. L’échographie met en évidence une image en cocarde avec une hyperéchogénécité centrale. Le traitement est médical et associe : — repos au lit et glace sur le ventre — des AINS (contre-indiqués en cas de grossesse) et des antalgiques — une antibiothérapie peut se discuter. Plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé, ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé avec des coliques expulsives. c. Complications mécaniques avec compression de la vessie (rétention d’urines), du rectum « faux besoins »), des veines pelviennes (thromboses ou d’œdèmes des membres inférieurs, plus rarement de phlébites) et enfin, compression des uretères (urétéro-hydronéphrose, voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites). d.Transformation maligne Le lien fibromyome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été démontrée e.Complications gravidiques — Stérilité et fausses couches spontanées à répétition, notamment en cas de fibrome sous-muqueux — Nécrobiose, localisation praevia gênant un accouchement par voie basse, présentation dystocique en cas de fibrome volumineux ou hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine Quels sont les principes du traitement ? L’évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes régressent habituellement après la ménopause. 1. Abstention thérapeutique C’est la règle pour les fibromes asymptomatiques de volume modéré et de découverte fortuite. 2. Traitement médical Les progestatifs sont habituellement utilisés. Ils visent à minimiser les saignements liés à l’hyperestrogénie relative en compensant l’insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le volume des fibromes. Les progestatifs sont prescrits du 15ème au 25ème jour du cycle, et du 5ème au 25ème jour si un effet contraceptif est souhaité. Les dérivés de la 19-norprogestérone (norpregnanes) sont actuellement les plus utilisés : Lutényl®, Surgestone®. En cas de volume jugé trop important et/ou d’anémie sévère, la prescription d’agonistes de la LH-RH peut être indiquée dans un but exclusivement pré- ou péri-opératoire et pour des durées inférieures à 6 mois. 3. Traitement chirurgical Traitement chirurgical conservateur : a. la myomectomie L’indication du traitement conservateur des fibromes est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité. b. Myomectomie par voie abdominale par laparotomie ou par cœlioscopie selon la taille du fibrome. Cette myomectomie fragilise le myomètre, surtout en cas d’ouverture de la cavité utérine. c. Résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les fibromes intra-cavitaires. La résection hystéroscopique des fibromes est la technique de référence en cas de myomes sous-muqueux symptomatiques respectant les critères suivants : taille <4 cm et développement majoritairement intra-cavitaire. d. Traitement chirurgical radical : hystérectomie En cas d’hystérectomie dans un contexte d’utérus myomateux, la voie vaginale tend à devenir la technique de référence, lorsque le volume et/ou le défaut d’accessibilité vaginale ne la contre-indiquent pas. La cœlio-chirurgie peut (seule ou le plus souvent en association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse annexielle associée ou d’adhérences. Dans les autres cas, ou en cas de difficultés per-opératoires, on doit recourir à la laparotomie. Indications Les indications chirurgicales restent basées sur des données « empiriques », mais relativement consensuelles : — utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles résistantes au traitement médical, surtout en cas de retentissement général (anémie, transfusions) ; — myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l’appareil urinaire ; — myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose, responsables de douleurs pelviennes. 4. L’embolisation Elle a pour objectif la nécrose du fibrome utérin. Elle consiste en l’obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules sous contrôle radiologique. Ses deux principales indications sont : — à visée thérapeutique comme traitement isolé — à visée préopératoire afin de diminuer le saignement per-opératoire uploads/Sante/ fibrome.pdf