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Trouble de rythme et de la conduction Dr abbou.y Maitre assistant anesthésie.Re

Trouble de rythme et de la conduction Dr abbou.y Maitre assistant anesthésie.Rea Service de chirurgie générale CHU SBA Rappels anatomiques Trouble de rythme • Troubles du rythme • - Arythmies atriales: a) Tachycardie sinusale/Extrasystoles atriales b) Tachycardies atriales régulières/ flutter c) Fibrillation atriale • - Tachycardies jonctionnelles: a) TJ paroxystique (maladie de «Bouveret») b) Syndrome de Wolff-Parkinson-White • - Arythmies ventriculaires: a) Extrasystoles ventriculaires b) Tachycardies ventriculaires c) Fibrillation ventriculaire Tachycardie sinusale • FC > 100 bpm (adulte au repos) • Asymptomatique le plus souvent • Diagnostic par ECG: • . Tachycardie sinusale régulière et permanente • . Ventriculogrammes de morphologie normale, précédés d’une • activité sinusale (onde P + en D2, D3, aVf), intervalle P – QRS constant • Etiologies: • . Effort, émotions, fièvre, grossesse, anémie, hypoxie (EP,…) • . Insuffisance cardiaque • . Hyperthyroïdie • . Tachycardies sinusales constitutionnelles (sujet jeune, anxieux, • café, tabac) TACHYCARDIE SINUSALE Extrasystoles atriales • Excitation prématurée, naissant de l’oreillette D ou G (foyer ectopique, réentrée) • Très fréquentes • Le plus souvent asymptomatique, palpitation,… • Evolution: favorise la tachycardies atriales et la fibrillation atriale • Caractères de gravité: grand nombre, salves, polymorphisme • Etiologies: . sur coeur sain (bénignes) . n’importe quelle cardiopathie • Traitement: . uniquement si risque d’évolution vers tachycardie atriale ou fibrillation atriale . Supprimer facteurs favorisants (tabac, alcool, café,...) Extrasystoles atriales Flutter atrial • Circuit de « macro-réentrée » le plus souvent dans l’oreillette droite, • Le plus souvent, caractère permanent, volontiers mal toléré • ECG: . Tachy atriale régulière, bien organisée, 300 bpm, ondes F « en toit d’usine » (D2, D3, aVf) sans retour à la ligne isoélectrique • . ventriculogrammes de morphologie normale, le plus souvent • réguliers à 150 bpm du fait d’une transmission 2:1 de l’activité atriale Flutter atrial Flutter atrial • Evolution: accidents thrombo-emboliques, poussée d’insuffisance cardiaque • Etiologies: complique le plus souvent une cardiomyopathie (mauvaise tolérance) • Traitement: • réduction après anticoagulation • électrostimulation, ou par CEE • radiofréquence endocavitaire Fibrillation atriale ACFA • Trouble du rythme le plus fréquent • Désynchronisation des cellules atriales (activité anarchique) • Rythme ventriculaire irrégulier, le plus souvent rapide • Perte de la systole atriale (absence de contraction des oreillettes): • . stagnation sanguine source de thrombus (et d’embolies) • . mauvais remplissage ventriculaire (insuffisance cardiaque) • 3 entités: • paroxystique: durée de moins de 7 jours • . persistante: durée > 7 jours • . permanente: chronique ACFA ACFA • Clinique: accès palpitation à début brutal (forme • parox.), asymptomatique, asthénie ou dyspnée inhabituelle, angor. • ECG: • plus d’onde f mais activité atriale anarchique, irrégulière,rapide (400 à 700 bpm) • Ventriculogrammes rapides et irréguliers, QRS fins le plus souvent . FIBRILLATION AURICULAIRE • • ETIOLOGIES • 1)Cardiaques . Valvulopathie mitrale+++ . Cardiomyopathie dilatée . Hyperthyroïdie . Cardiopathie ischémique (IDM postéro-inférieur) Péricardites aigues ou chroniques, • 2) Extracardiaques : Pulmonaire, Hyperthyroïdie Hypokaliémie, phéochromocytome, Éthylisme aiguë… • 3) Idiopathique (FA sur « coeur sain ») FIBRILLATION ATRIALE • Complications: • Insuffisance cardiaque gauche ou • globale (surtout si FE altérée) • Accidents thrombo-emboliques (risque majeur surtout si valvulopathie mitrale ou cardiomyopathie avec dilatation atriale) FA: TRAITEMENT • RALENTIR LE RYTHME CARDIAQUE: • - Choc électrique : si ACFA mal tolérée • - Cordarone • - Béta bloquants • • TENTER DE REDUIRE LE RYTHME CARDIAQUE: • restaurer le rythme sinusal (AA, CEE, Radiofréquence) • • PREVENIR LA FORMATION DE THROMBUS PAR ANTICOAGULATION: • - Héparinothérapie (Héparine non fractionnée, HBPM sous cutané) • - Antivitamine K (AVK pour INR 2-3) • -AOD • • TRAITER UNE EVENTUELLE INSUFFISANCE CARDIAQUE TRAITEMENT: Anticoagulants • Score ischémique : CHA2DS2VASC • • Cardiac failure • • HTA • • Age> 75 (2) • • Diabete • • Stroke (2) • • Vascular disease • • Age 65-74 • • Sex category (Féminin) Tachycardie jonctionnelle paroxystique (« Bouveret ») • Trouble du rythme fréquent (sujet jeune le plus souvent), • exclusivement sur un mode paroxystique • Mécanisme de réentrée: • . Au sein du noeud AV (réentrée intra-nodale), • . Existence d’une voie accessoire Tachycardie jonctionnelle paroxystique (« Bouveret ») • Clinique: tachycardies volontiers récidivantes, • régulières, à début et arrêt brutal (parfois crise • polyurique), de durée variable. • ECG: • tachycardie régulière, plutôt rapide (150 à 220 bpm), à QRS fins • ondes P soit invisibles (masquées par QRS), soit rétrogrades . Tachycardie jonctionnelle paroxystique (« Bouveret ») • Evolution: . souvent bien tolérées, parfois lipothymies, syncopes • Etiologie: surviennent le plus souvent sur coeur sain, plus rarement sur cardiopathie • Traitement: • traitement de la crise par les manoeuvres vagales, par striadyne (ATP) en IVD si échec. • .prévention des récidives si crises fréquentes et invalidantes, par BB. • traitement radical, par radiofréquence endocavitaire du • faisceau accessoire (Kent) ou de la voie lente (réentrée intranodale). Syndrome de Wolff-Parkinson-White • Favorise les arythmies atriales (tachycardies atriale, flutter, FA) avec risque de transmission aux ventricules à des fréquences élevées (300-350 bpm) peut dégénérer en FV • (mort subite, rare) • Traitement: • traitement par radiofréquence si WPW symptomatique • asymptomatique: exploration systématique si sujet jeune ou sportif • +/- ablation si voie accessoire très perméable Extrasystoles ventriculaires • Très fréquent • Etiologies: ESV sur coeur sain, habituellement bénigne ESV sur coeur pathologique (cardiopathie dilatée, ischémique, hypertrophique obstructive ou non, arythmogène du VD) ESV à la phase aigüe de l’IDM (risque TV ou FV) • Diagnostique: asymptomatique, palpitations ECG: QRS prématuré, large, non précédé d’une onde P • Complications: TV ou FV (mort subite), l’ESV agissant comme « gachette » à arythmie soutenue. • Traitement: si potentiellement maligne alors BétaBloquants • et/ou amiodarone selon cardiopathie Tachycardies ventriculaires • Urgence thérapeutique (en dehors des tachycardies bénignes sur coeur sain) • Mécanismes: • soit réentrée (couplage fixe avec QRS précédent) • soit hyper-automatisme (pas de lien avec QRS précédent) • Etiologies: idem ESV, mais plus fréquente sur cardiopathie ischémique • Diagnostique: • Tachycardie régulière, début brutal, mal tolérée (lipothymie,syncope, insuffisance cardiaque, collapsus) • ECG: tachycardie régulière à QRS larges avec dissociation • auriculo-ventriculaire (QRS > ondes P) • Insensibles aux manœuvres vagales Torsade de pointe • Tachycardie ventriculaire polymorphe • Etiologie :Qt allongé ;hypokaliémie Fibrillation ventriculaire • Entraîne un arrêt cardio-circulatoire (urgence absolue) • Etiologies identiques aux ESV et TV mais au premier rang: IDM aigü • Diagnostic: . état de mort apparente • . ECG avec activité ventriculaire anarchique et irrégulière • Traitement: . manoeuvres de réanimation conventionnelles • . un seul traitement pour réduire une FV: CEE • . en prévention, indication à défibrillateur implantable Gestion des anticoagulant en pré-soins dentaires uploads/Sante/ trouble-de-rythme-et-de-la-conduction-1.pdf