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1 NEUROCHIRURGIE INTRODUCTION La neurochirurgie est une branche relativement ré

1 NEUROCHIRURGIE INTRODUCTION La neurochirurgie est une branche relativement récente et en plein essort de la neurologie classique. Elle se détache de la neurologie en ce qui est actuellement matière en chirurgie. Elle constitue donc une spécialité dans la spécialité. Elle se trouve donc éliminée toutes les affections neurologiques ne relevant pas de la thérapeutique chirurgicale. Une intervention crânienne ne constitue pas une menace mais un espoir c-à-d un malade peut en guérir ou être renvoyer sans que l’intervention n’ait été pratiquée pour des raisons techniques ou le patient peut revenir pour une récidive à plus ou moins bref délais. Les risques et les chances relatives offertes au malade savent être bien expliqués et appréciés. Parmi les facteurs qui ont formé le développement de cette chirurgie, on trouve essentiellement la croyance selon laquelle 2 tout ce qui touche à la tête affecte la raison et le taux de mentalité qui lui est propre de fait de la proximité de certains centres vitaux. En réalité, la statistique globale prouve que la chirurgie cérébrale n’est pas la plus dangereuse des chirurgies spécialisées (chirurgie cardiaque,…) LESION RELEVANT DE LA NEUROCHIRURGIE La neurochirurgie a étendu son aire d’action à grand nombre d’affections qu’il est difficile même à un spécialiste de les connaître toutes. 1°Les lésions au niveau Encéphaliques Ici nous avons : 1. Les tumeurs 2. La traumatologie 3. les affections infectieuses et parasitaires 4. Les malformations vasculaires 5. les malformations congénitales. 3 6. etc.… 2° Les lésions au niveau médullaire 1° les processus expansifs extraduraux les tumeurs osseuses. les kystes épiduraux. les métastases. etc. 2° Les processus expansifs sous duraux juxta médullaire Neurinomes. Méningiomes 3° les processus expansifs intra médullaires épandymones hémangiololaptomes. etc. 4 4° les processus expansifs dues à une malformation artéro-veineuse Angiome médullaire 3° les lésons au niveau du S.N.P Nous avons : Les affections traumatologiques Les affections néoplasiques. Les Schwanomes La chirurgie neuro-endocrinienne de l’hypophyse et du surrénale ainsi que celle du sympathique. 4° La Neurochirurgie Fonctionnelle Elle est dirigée : contre l’influx douloureux le mouvement anormal gênant. Contre l’augmentation du tonus musculaire (spasme) Cette chirurgie consiste à des interventons stéréotaxiques à ciel ouvert, des implantations s’électrodes stimulantes ou des implantations des pompes à drogue. 5 La Neurochirurgie fonctionnelle englobe entraîne la psychochirurgie et la chirurgie de certaines épilepsies. Comme on le voit, les interventions neurochirurgicales peuvent portes : 1. sur le cerveau 2. sur structures sous-corticales. 3. sur le système Neuroendocrinien. 4. sur ma moelle épinière. 5. sur les nerfs périphériques et le système. Elle comporte = la chirurgie de la reconstitution de la boite crânienne en cas de perte de substance osseuse par un traumatisme, une tumeur, une ostéite, ou une malformation. Raisons de l’enseignement de la neurochirurgie Premièrement : tout médecin même généraliste sera souvent jugé par la justesse de son diagnostic et la rapidité de sa décision et surtout dans le cas chirurgicaux (y compris la neurochirurgie) où l’urgence impose une ligne de conduite ferme rapide judicieuse et sans appel. Deuxièmement : l’enseignement de la neurochirurgie suscite des vocations futures à la neurochirurgie et autres disciplines (neuroanésthésie -réanimation, neuroradiologie, neuropathologie, neurologie, psychologie-kinésiste). Rappel historique de la neurochirurgie Essort au 19ème siècle. 6 Jadis (avant cela) on a vu des trépanations subite sur es crânes ou fossiles. En 1950 que l’A.G a été inventé entraînant des difficultés des connaissances NCH. Le scanner mis au point en 1973 entraîne des difficultés En RDC, l’entrée de la neurochirurgie s’est fait par les expatriés : 1er prof SHAKO CHAPITRE I SYNDROME D’HYPERTENSION INTRACRANIENNE I. Importance du sujet Il réside dans le fait que le syndrome de l’H.T.I.C est au centre, au cœur d’un grand nombre d’affections neurologiques évolutive et surtout parce qu’il constitue un risque considérable tout visuel et vital. Risque tellement vital que certains auteurs ont affirmé que l’H.T.I.C de presque toutes les morts neurologiques. Affections neurologiques évolutives : hématome-tumeur- risque visuel : ex. tumeurs cérébrales de longue durée → stase papillaire → œdème papillaire → perte de la vue. 7 1. Rappel anatomique et physiologique 1. la boîte crânienne Composée de la boîte crânienne et de la base la voûte et base (=contenant osseux) il a un volume constant et inextensible chez l’adulte. N’accepte que quelques accommodations chez les enfants. La boite crânienne est tapissée en dedans par le épaisse enveloppe (=dure-mère) 2. L’Encéphale « Contenu encéphalique est exactement adapté au contenant crânien ». C’est la loi de KELLIE-MONRO. Le fait qu’il n’ait aucune place disponible entre le contenant et le contenu explique tout le drame pathologique quant survient la moindre expansion du contenu. Celle-ci entraînera vite une situation conflictuelle entre le contenu et le contenant qui se termine souvent par la mort si on y prend garde. Ce drame contenant-contenu se passe aussi au même médullaire mais sans la conséquence dramatique. 8 3.le contenu encéphalique : 4 secteurs le subdivisent secteur tissulaire : c’est le parenchyme comprenant les cellules gliales et neuronales. Il est incompressible et représente plus ou moins 20% du contenu encéphalique. secteur liquidien : c’est le liquide d’imbibition extra et intracrânien. Il représente à lui seul 60% du contenu encéphalique. secteur sanguin : est l’ensemble du lit vasculaire tant artériel que veineux. Il représente 10 % secteur du L.C.R : représente 10 % du contenu encéphalique. 4.Le système ventriculaire Apparaît comme l’âme. Le squelette ou la charpente de l’encéphale. Il comprend les ventricules latéraux, le 3ème ventricule et le 4ème ventricule. Le 1er communique par le trou de Monro Le dernier par l’aqueduc de Sylvius Le 4ème ventricule communique avec les espaces sous- arachnoïdiens par les trous de Magendie et de luschka. 9 Le L.C.R est principalement sécrété par les plexus choroïdes des ventricules latéraux et secondairement par ceux du 4e ventricule. La production journalière est estimée à 50cc/jour. Le 3e ventricule est en rapport par son plancher avec des formations grises neurovégétatives essentiellement vitales (c’est l’hypothalamus) Le 4e ventricule et l’aqueduc de Sylvius correspondent à l’axe encéphalique constitué par le tronc cérébral qui part de la fente de BICHAT au tronc occipital. 5.la tente du cervelet Elle divise la boite crânienne en 2 étages et aménage en avant un orifice (=la fente de BICHAT ou le foramen ovale de PACCIONI). Autour de la fente de BICHAT parcourt le Nerf III (N. oculomoteur commun) et l’artère cérébrale l’étage sus- ou supratentaruel est appelé la loge cérébrale. Elle contient les 2 hémisphères cérébraux et le diencéphale. Elle est divisée en 2 par la faux du cerveau. L’étage sous ou infratentoriel appelé la fosse postérieure comprend le tronc cérébral et le volet 10 6.la pression intracrânienne La pression à l’intérieur du crâne (P.I.C) est de 10 mm chez un sujet en décubitus et en repos. Elle présente des diagnostics physiologiques avec le pouls et la respiration. Compte tenu du caractère inextensible du crâne, le maintien d’une P.I.C normale repose sur la constance de la somme des volumes intracrâniens. Vol.sg + Vol LCR+vol tiss= Cste Ainsi, l’augmentation volumétrique d’un des secteurs doit se faire dépend des autres. Le parenchyme cérébral étant un matériel visco-élastique déformable mais incompressible ces ont les secteurs LCR qui Vont pouvoir prêter de l’espace pour garder la P.C.I (le LCR sera chassé vers le compartiment rachidien et il y aura un collapsus du secteur veineux). Le sang et le L.C.R représente des amortisseurs du systèmes permettant pendant un certain temps, l’augmentation du volume d’un des secteurs où le développement d’une masse 11 expansive sans augmentation importante de la P.I.C (c’est la phase dite de la compensation) toute fois la nature, la rapidité de l’installation, l’importance et la durée de l’inflation volumétrique détermineront la possibilité de mise en jeu et l’efficacité de ces amortisseurs lorsque ceux-ci sont saturés ou inefficace, la P.I.C augmente de façon exponentielle(c’est la phase dite de décompensation) INFO : Volume cérébral : 1300-1500cc Volume sanguin : 100-150cc Volume L.C.R : 100-150cc 3. physiopathologie a) la genèse de l’H.T.I.C L’H.T.I.C débute à chaque fois qu’il y a un déséquilibre entre le contenant et le continu. Le déséquilibre survient soit quand le contenant devient petit pour un contenant normal (craniosténose) soit quand le contenu prend de l’expansion alors que le contenant crânien est demeuré normal. C’est le cas dans la majorité des cas. 12 Le syndrome de l’H.T.I.C a pour base soit l’inflation de l’un ou l’autre à l’intérieur du crâne (L.C.R, sang et liquide d’imbibition) soit l’accroissement du capital tissulaire (tumeur) ou soit l’addition d’une masse étrangère (épanchement sanguin ou liquidien, abcès, kyste parasitaire, granulome, etc.) Dans les 2 derniers cas, on parlera d’un processus intracrânien ou d’une malformation intracrânienne. En réalité, il est rare que ce soit un secteur qui, augmente le plus suivant et très vite, plusieurs secteurs se surajoutent et aboutissent à la création d’un cercle vicieux. b) les phénomènes compensatoires En cas d’H.T.C.I, le secteur tissulaire étant incompressible, les phénomènes compensatoires se feront au dépend du secteur du L.C.R (renforcement vers le compartiment rachidien et baise de la production) et du versant veineux (vasoconstriction vasculaire par hypocapnie) profit du processus lésionnel en présence. c) les facteurs influençant uploads/Sante/ syllabus-neurochirurgie-new.pdf