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Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) Une prise en charge le plus souvent eff

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) Une prise en charge le plus souvent efficace MODIFIÉ LE : 12/04/2021 PUBLIÉ LE : 10/08/2017 TEMPS DE LECTURE : 12 MIN Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont des comportements répétitifs et irraisonnés mais irrépressibles qui touchent le plus souvent des sujets jeunes, voire des enfants. Des traitements médicamenteux et les thérapies cognitivo-comportementales permettent de soulager certains patients. D’autres solutions thérapeutiques, comme la stimulation cérébrale profonde ou la chirurgie dite lésionnelle, sont à l’étude pour les cas les plus sévères. Les progrès en imagerie médicale et le développement de modèles animaux ont permis de mieux comprendre les mécanismes des TOC au cours des dernières années. Dossier réalisé en collaboration avec Luc Mallet (Département médico- universitaire Impact, CHU Henri Mondor, Créteil ; unité Inserm 1127, équipe Neurophysiologie des comportements répétitifs, Institut du Cerveau, Paris), Anne-Hélène Clair (unité Inserm 1127), Philippe Domenech (Département médico-universitaire Impact, CHU Henri Mondor, Créteil ; unité Inserm 1127)    Comprendre les TOC Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) se caractérise par la présence d’obsessions et/ou de compulsions. Les personnes qui en souffrent peuvent être envahies par des pensées récurrentes et angoissantes – des obsessions – centrées par exemple sur la propreté, l’ordre, la symétrie, la peur de faire une erreur, celle de commettre des actes impulsifs violents ou agressifs, ou encore par un sentiment excessif de responsabilité vis-à-vis de la sécurité d’autrui. Pour prévenir ou réduire leur anxiété, les personnes concernées effectuent des gestes ou actes mentaux répétés – des compulsions – comme des rituels de rangement, de lavage ou de vérification. Ces compulsions peuvent parfois durer plusieurs heures chaque jour. Les personnes qui souffrent de TOC ont pourtant bien conscience que leurs obsessions proviennent de leur propre activité mentale. Il s’agit d’une véritable maladie, parfois très handicapante au quotidien, qui peut même empêcher d’avoir une vie sociale ou professionnelle normale. Environ la moitié des personnes atteintes d’un TOC souffre d’une autre maladie psychiatrique, principalement parmi les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et les troubles de conduite alimentaire. Elles peuvent aussi présenter des tics. Par ailleurs, l’abus ou la dépendance à l’alcool est plus fréquemment observés chez ces patients que dans la population générale. Le TOC chez les enfants La plupart des obsessions et compulsions observées chez les enfants atteints de TOC ont les mêmes thématiques que chez les adultes : ils peuvent par exemple insister pour que leur linge soit lavé de nombreuses fois, vérifier de façon répétée leur travail ou leur cartable, ou encore se mettre en colère face au désordre causé par d’autres membres de la famille. Mais, alors que les adultes reconnaissent le caractère maladif, intrusif et anormal de ces rituels, ce n’est pas le cas des enfants les plus jeunes qui n’arrivent pas à parler de leur TOC. De fait, le TOC s’exprime souvent chez le jeune enfant par une agitation, une agressivité, un repli sur soi ou des difficultés scolaires. Chez les adolescents et les enfants plus âgés, les TOC entraînent souvent (comme chez les adultes) un sentiment de culpabilité et de honte. Cela les conduit à dissimuler leur trouble à leurs proches. En conséquence, la maladie est souvent détectée après un temps d’évolution prolongé, au moment où les symptômes sont devenus importants et handicapants. Une certaine banalisation de conduites atypiques par l’entourage familial, et même parfois médical, participe souvent au retard du diagnostic. Un trouble loin d’être rare La prévalence des TOC est élevée : 2 à 3% de la population générale est concernée. Cela en fait la 4e maladie psychiatrique la plus fréquente après les phobies, les addictions et les troubles dépressifs. Les symptômes apparaissent le plus souvent dans l’enfance ou au début de l’âge adulte : environ 25% des cas de TOC débutent avant 14 ans 65% avant 25 ans 15% après 35 ans Les femmes sont autant touchées que les hommes, mais les troubles précoces semblent plus fréquents chez le garçon. En outre, les formes précoces semblent associées à une plus grande sévérité, une plus grande résistance aux traitements et à un éventail de symptômes plus large. Des études épidémiologiques plaident en faveur d’une continuité du trouble, de l’enfance à l’âge adulte : chez 30% à 50% des patients adultes qui ont un TOC, le trouble aurait débuté pendant l’enfance. Des mécanismes propres et communs à d’autres maladies psychiatriques Avoir des pensées intrusives est fréquent, normal, et généralement sans conséquence importante sur le quotidien. Chez les personnes qui souffrent de TOC, ces pensées seraient mal interprétées : elles leur accordent trop d’importance ou les considèrent inacceptables, immorales ou menaçantes. Ce phénomène génère une grande anxiété qui les conduit à essayer de les réprimer à travers des compulsions. Les récents progrès de l’imagerie cérébrale et le développement de modèles animaux ont permis de mieux comprendre les mécanismes qui sous-tendent le TOC. Il a été démontré que différents circuits cérébraux sont perturbés dans cette maladie. Ils sont notamment localisés au niveau des ganglions de la base, impliqués dans le comportement et les habitudes, ou encore dans le cortex cingulaire antérieur et le cortex orbito-frontal, qui ont un rôle dans les émotions et le raisonnement. De plus en plus d’éléments s’accordent notamment sur l’implication du striatum, une structure sous-corticale qui fait partie des ganglions de la base qui intervient dans les circuits de la récompense et dans la prise de décision. Les dysfonctionnements de ces zones cérébrales pourraient s’expliquer par l’action de certains neuromédiateurs, comme la sérotonine, la dopamine, le glutamate ou encore la vasopressine. Des anomalies qui affectent le fonctionnement de ces structures, également impliquées dans les processus cognitifs et émotionnels, sont retrouvées dans d’autres maladies psychiatriques. Cela pourrait en partie expliquer pourquoi le TOC est souvent associé à d’autres troubles comme la dépression ou les troubles anxieux. La perturbation des ganglions de la base est par exemple retrouvée dans des pathologies liées à la récompense comme les addictions, ou à des troubles moteurs comme les tics. Une origine familiale ? Les études réalisées sur des familles de patients qui souffrent de TOC ont montré l’influence de facteurs génétiques dans l’émergence de la maladie, même si leur rôle reste mal défini. L’héritabilité est globalement estimée à 27– 49%, et ce chiffre monte à 65% chez les personnes dont les symptômes surviennent lors de l’enfance ou l’adolescence. Plusieurs gènes semblent impliqués, liés aux systèmes de neurotransmission sérotoninergique, glutamatergique et dopaminergique. Plus récemment, des données génétiques ont ajouté à la liste les systèmes cholinergiques, ainsi que ceux qui mettent en jeu des opioïdes endogènes, le GABA (acide γ-aminobutyrique) ou encore la substance P. Diagnostic et évaluation de la sévérité Le diagnostic de TOC est clinique. Réalisé par un psychologue, un médecin généraliste ou un psychiatre, il se fonde sur des critères internationaux bien définis. La sévérité du trouble peut être évaluée via l’échelle d’obsession- compulsion de Yale-Brown (Y-BOCS) ou la Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) pour les enfants. Ces échelles prennent en compte la durée quotidienne des obsessions et compulsions, la gêne et l’anxiété associés à ces symptômes, la volonté et la capacité du patient à résister aux obsessions et compulsions. Une évaluation des symptômes de la dépression et de l’anxiété est souvent proposée en complément, ainsi qu’une évaluation psychiatrique globale qui permet de détecter d’autres troubles psychiatriques éventuellement associés. Quels traitements pour quels patients ? Le TOC est une pathologie chronique qui ne guérit généralement pas toute seule et doit être prise en charge par des professionnels si on veut la traiter. Les traitements disponibles ont pour objectifs d’en réduire les symptômes, pour que le patient retrouve une vie la plus normale possible. Ils améliorent le quotidien d’environ deux tiers des patients, et 20% sont en rémission plusieurs années après le début de la prise en charge. Les deux traitements de première intention sont la thérapie comportementale et cognitive (TCC) et/ou l’utilisation d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) comme l’escitalopram, la fluoxetine, la sertraline... Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Bien qu’on les classe parmi les antidépresseurs, ces molécules ont aussi un effet anti-TOC lorsqu’on les utilise à des doses plus élevées (2 à 3 fois les posologies antidépressives). Il faut au moins 3 mois pour juger de l’efficacité d’un médicament sur l’intensité des TOC. La durée de la prescription est souvent longue – jusqu’à plusieurs années – et se poursuit après la disparition des symptômes. Si les traitements de première intention ne sont pas suffisants pour réduire les TOC, ou lorsqu’il y a des tics associés, il est possible d’y ajouter des antipsychotiques qui ciblent la dopamine. La thérapie comportementale et cognitive Cette psychothérapie courte est le traitement le plus utilisé chez les enfants et adolescents. Elle agit directement sur les comportements problématiques, et cherche à modifier les pensées et les émotions associées au trouble. Le thérapeute aide notamment le patient à affronter progressivement les situations qu’il redoute, sans effectuer de rituel. Chez les enfants, une intervention au niveau familial peut également être recommandée dans certaines situations. La prise en charge des TOC « résistants » Lorsque uploads/Sante/ troubles-obsessionnels-compulsifs.pdf