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404 Rapport annuel de la Cour des comptes au titre de l’année 2018 Régime de l’

404 Rapport annuel de la Cour des comptes au titre de l’année 2018 Régime de l’assurance maladie obligatoire gérée par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale Conformément aux dispositions de la loi 65-00, portant code de la couverture médicale de base, un régime d’Assurance maladie obligatoire (AMO) de base a été institué au profit des salariés et des titulaires de pensions du secteur public. Avec la promulgation de la loi n° loi n°116-12 relative au régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants par le dahir n°1-15-105 du 04 aout 2015, les étudiants de l’enseignement supérieur et de la formation professionnelle sont devenus éligibles à ce régime65. La gestion de ces deux régimes a été confiée à la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS), et ce en vertu de l’article 73 de loi n° 65.00 susmentionnée, et de l’article 20 de la loi n° 116.12 sus indiquée. Aussi, et en vertu d’une convention conclue, en date du 05/07/2007, entre le ministre des Finances et de la privatisation, le ministre de l’Emploi et de la formation professionnelle, le ministre de la Santé, le Conseil national des droits de l’Homme et la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale, cette dernière gère un régime de couverture médicale de base au profit des victimes des violations des droits de l’Homme66. La Cour des comptes a diligenté une mission de contrôle de la gestion du régime de l’Assurance maladie obligatoire de base au profit des salariés et des titulaires de pensions du secteur public, géré par la CNOPS. Cette mission a porté, essentiellement, sur la gouvernance du régime, le niveau de couverture des coûts des prestations garanties par ce régime, ainsi que son équilibre financier et sa pérennité. La mission de contrôle a porté sur la période 2009-2017. Au cours de cette période, les chiffres clés de l’AMO fonctionnaires ont connu une nette évolution. Ainsi, le nombre total des bénéficiaires est passé de 2.410.757 en 2009 à 3.030.448 bénéficiaires en 2017. Ils sont répartis, au titre de 2017, à hauteur de 793.109 assurés actifs avec 1.303.759 ayant droits et de 436.822 pensionnés avec 496.758 ayant droits. L’effectif global des bénéficiaires sinistrés (ceux ayant déposé au moins un dossier de soins) est passé de 1.081.705 en 2009 à 1.349.003 en 2017. Ils ont déposé4.018.282 dossiers en 2009 et 4.598.163 dossiers en 2017, soit une fréquence moyenne de 3,5 dossiers par bénéficiaire sinistré sur cette période. En 2017, les dossiers de soins déposés se composent de 4.132.883 dossiers en mode ambulatoire (lorsque l’assuré paye les frais des soins et demande le remboursement par la suite) et de 465.280 dossiers en mode tiers payant (en cas de prise en charge des frais de soins par la CNOPS et paiement direct aux prestataires de soins). Ils ont généré respectivement, des dépenses de 2,4MMDH et de 1.8MMDH. En ce qui concerne les recettes du régime, elles sont constituées principalement par des cotisations, dont le montant est passé de 3.46 MMDH en 2009 à 4.9 MMDH en 2017. Quant aux dépenses globales du régime, elles sont passées de 3.077 MMDH en 2009 à 4.499MMDH en 2017. 65 Le régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants, le nombre des établissements affiliés, depuis l’entrée en vigueur de ce régime, est de 601, avec 33.081 étudiants immatriculés en 2016 et 65.553 étudiants immatriculés en 2017. 66 La couverture médicale de base au profit des victimes de violation des droits de l’homme. Le nombre des assurés est passé de 2383 en 2008 à 8306 en 2017 avec un total de 18.417 bénéficiaires en 2017. 405 Rapport annuel de la Cour des comptes au titre de l’année 2018 I. Observations et recommandations de la Cour des comptes Les principales observations et recommandations, relatives aux axes de contrôle susmentionnés, se présentent comme suit : A. Gouvernance du régime Assurance maladie obligatoire de base du secteur public (AMO/PUBLIC) L’appréciation de la gouvernance du régime de l’AMO/PUBLIC est appréhendée à travers l’examen du cadre juridique et des conditions d’administration, de gestion et de contrôle de ce régime. 1. Cadre juridique de l’AMO/PUBLIC A ce niveau, il a été constaté ce qui suit. ➢ Cadre juridique inachevé L’Assurance maladie obligatoire de base, applicable aux fonctionnaires et titulaires de pensions relevant du secteur public, est régie par le code de la couverture médicale de base dont l’application des dispositions renvoie à des textes réglementaires qui n’ont pas été adoptés à la date d’achèvement de la mission. L’absence de ces textes met en difficulté la gestion et l’opérationnalisation de ce régime. Il s’agit, à titre indicatif, des textes relatifs à : - la définition des règles de facturation ; - les conditions dans lesquelles l’assuré ne perd pas le droit au remboursement ; - la liste des pièces justifiant les dépenses engagées par les assurés. ➢ Retard dans la généralisation de l’AMO/PUBLIC L’examen de la situation des affiliés à l’assurance maladie obligatoire de base au niveau de la CNOPS a montré qu’une population éligible n’a pas encore intégré ce régime. Il s’agit de la population, désignée à l’article 114 de la loi n°65.00 susmentionnée, et qui concerne les employés et les pensionnés de 32 établissements publics, dont l’effectif est estimé à 250.000 personnes éligibles (la CNOPS ne dispose pas de données détaillées sur cette population). 2. Administration et gestion de l’AMO/PUBLIC La gestion du régime AMO/PUBLIC est confiée à la CNOPS et aux sociétés mutuelles la composant, et ce en vertu de l’article 73 de la loi n°65.00. A ce sujet, il a été relevé ce qui suit. ➢ Dysfonctionnements au niveau de la tenue des réunions et l’exercice des attributions du conseil d’administration Le régime de l’AMO/PUBLIC est administré par le conseil d’administration de la CNOPS, présidé par l’un des présidents des sociétés mutualistes siégeant à ce conseil. Il est composé, en vertu de l’article 84 de loi n°65.00, des représentants de l’Etat avec la moitié des membres et des représentants des mutuelles et des centrales syndicales avec la deuxième moitié. Cependant, l’examen des procès-verbaux de sessions du conseil d’administration sur la période 2009-2017 a montré que son fonctionnement normal et l’exercice de ses attributions prévues à l’article 85 de la loi n°65, sont compromis par sa non-tenue depuis juillet 2016 à cause du non renouvellement du mandat de certains membres des centrales syndicales. Ainsi ; - les budgets du régime AMO/PUBLIC des exercices 2017 et 2018 n’ont pas été arrêtés par le conseil d’administration ; - les comptes des exercices budgétaires 2016 et 2017 n’ont pas été arrêtés par le C.A ; - les rapports d’activité de la CNOPS et les rapports financiers relatifs à ces deux exercices n’ont pas été approuvés par le conseil. 406 Rapport annuel de la Cour des comptes au titre de l’année 2018 ➢ Absence d’un budget propre à la CNOPS Selon les dispositions des textes juridiques qui régissent l’établissement des budgets des régimes de l’assurance maladie obligatoire de base gérés par la CNOPS, chaque régime doit disposer d’un budget séparé. Il s’agit du : - budget relatif au régime AMO/PUBLIC prévu à l’article 90 de la loi n°65.00. - budget relatif au régime de l’assurance maladie obligatoire de base des étudiants prévu à l’article 20 de la loi n° 116-12 susmentionné. En matière d’exécution de ces deux budgets, la CNOPS procède à des appels d’offres séparés, notamment quand il s’agit de dépenses spécifiques à chaque régime, et à des recrutements selon la loi des cadres annexée à ces budgets, avec un traitement comptable séparé. Cette situation montre que la CNOPS ne dispose ni de ces budgets, ni d’un budget propre qui consolide l’ensemble de ses dépenses d’investissement et de fonctionnement et qui clarifie les frais de gestion liés à chaque régime ainsi que les critères retenus en matière de prévision et de répartition des charges communes. ➢ Situation d’incompatibilité des mutuelles En application de l’article 83 de la loi n° 65.00 susmentionnée, la CNOPS a conclu avec les mutuelles la composant une convention67 par laquelle ces dernières sont chargées de la gestion des prestations portant sur les soins ambulatoires. Cette convention a été conclue sans l’observation des dispositions de l’article 44 de la loi n°65.00. En effet, plusieurs mutuelles disposent d’unités médicales, et agissent en tant que prestataires de soins d’un côté. D’un autre côté, elles gèrent pour, le compte de la CNOPS, les dossiers relatifs aux soins ambulatoires moyennant des frais de gestion. Cette situation confère aux mutuelles une position incompatible dans la mesure où ces unités médicales facturent, à la CNOPS, des prestations de soins offertes aux assurés en mode tiers payant. A titre indicatif, les remboursements accordés par la CNOPS aux unités médicales de ces mutuelles ont atteint un total de 77 251 626,00DH au titre de 2017 réparti comme suit : Répartition par mutuelle des dépenses du secteur mutualiste en 2017 Mutuelle Effectif des sinistrés Nbre de dossiers Montant des remboursements en DH Clinique Dentaire Mutualiste (CDM) MGPAP 8 640 12 694 5 031 484 C.D.M. OMFAM 42 023 90 086 42 uploads/Sante/17-regime-amo-cnops.pdf