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101 cas cliniques observés dans un cabinet de médecine interne Par Dr Abdelhami

101 cas cliniques observés dans un cabinet de médecine interne Par Dr Abdelhamid Bouferroum Interniste libéral à Taher (Jijel) Acrocyanose chez un patient de 20 ans Dr A. Bouferroum, interniste Salim, âgé de 20 ans, consulte pour une cyanose permanente des extrémités (mains et pieds) évoluant depuis plus de cinq ans. Cette symptomatologie, bilatérale et symétrique, s’accentue en période hivernale et en cas de stress. Elle est améliorée par le réchauffement. L’examen clinique retrouve des extrémités froides, cyaniques et modérément hyperhydrosiques. Il n’y a pas de douleurs, ni troubles trophiques. Les pouls des membres supérieurs et inférieurs sont présents et symétriques. Il n’y a pas de notion de prise médicamenteuse. Le patient est apyrétique et son état général est bon. L’examen des autres appareils est sans anomalies notables. Aucun bilan n’a été effectué chez ce patient. L'acrocyanose est un acrosyndrome permanent qui résulte d'une dysrégulation thermique associant vasoconstriction artériolaire et stase capillaroveinulaire. Ce syndrome, le plus souvent essentiel, touche plus de 10 % de la population féminine. Il s'agit en général d'une femme jeune, le début du syndrome survient avant l'âge de 30 ans. Il est bilatéral, permanent, sans trouble trophique, avec une insuffisance pondérale fréquente, voire une anorexie mentale. Il s'agit d'une affection bénigne, sans risque de nécrose dans la forme essentielle. Son principal handicap est d'ordre esthétique ; surtout s'il s'y associe une hyperhidrose. Il peut exister une gêne locale liée à l'oedème des doigts et à la mauvaise tolérance au froid. Les vasoconstricteurs doivent être évités (bêtabloquants, dérivés de l'ergot de seigle, sympathomimétique par voie nasale). La protection contre le froid doit être permanente (port de gants au moment des sorties). En période hivernale, l'inhibition d'un inhibiteur calcique peut améliorer la tolérance au froid, mais habituellement a peu d'effets sur l'acrocyanose elle- même. Acrosyndrome chez une patiente de 50 ans Dr A.Bouferroum, interniste B. Hafida, âgée de 50 ans, diabétique de type 2 traité à la metformine, présente depuis environ deux semaines une cynanose et une froideur permanente des extrémités intéressant de façon similaire les mains et les pieds. Cette symptomatologie qui s’accentue notamment en période hivernale est améliorée par le réchauffement . Il s’agit de son 5e ou 6e épisode. Il n’y a pas de douleurs, de troubles trophiques ou de livédo, mais une constate une légère hyperhidrose. Les pouls radial et cubital sont présents. Pas de notion de prise médicamenteuse en dehors de la metformine. Poids : 66 kg, taille : 1 m 65. L’état général est bon et l’examen clinique est sans anomalies notables. L'acrocyanose est un acrosyndrome permanent qui résulte d'une dysrégulation thermique associant vasoconstriction artériolaire et stase capillaroveinulaire. Ce syndrome, le plus souvent essentiel, touche plus de 10 % de la population féminine. Il s'agit en général d'une femme jeune, le début du syndrome survient avant l'âge de 30 ans. Il est bilatéral, permanent, sans trouble trophique, avec une insuffisance pondérale fréquente, voire une anorexie mentale. Il s'agit d'une affection bénigne, sans risque de nécrose dans la forme essentielle. Son principal handicap est d'ordre esthétique ; surtout s'il s'y associe une hyperhidrose. Il peut exister une gêne locale liée à l'oedème des doigts et à la mauvaise tolérance au froid. Les vasoconstricteurs doivent être évités (bêtabloquants, dérivés de l'ergot de seigle, sympathomimétique par voie nasale). La protection contre le froid doit être permanente (port de gants au moment des sorties). En période hivernale, l'inhibition d'un inhibiteur calcique peut améliorer la tolérance au froid, mais habituellement a peu d'effets sur l'acrocyanose elle- même. Arthrite bilatérale de la cheville révélatrice d’une sarcoïdose chez un patient de 40 ans. Dr A.Bouferroum, interniste Salah, âgé de 40 ans, originaire et demeurant à Sidi Marouf (El-Milia, Jijel), consulte pour une arthrite bilatérale des chevilles évoluant depuis quelques jours dans un contexte apyrétique et de bon état général. Il n’a pas d’antécédents particuliers. L’examen clinique est sans particularités en dehors de cette arthrite. Il est asymptomatique sur le plan cutané, cardio-vasculaire, pulmonaire, digestif, neurologique, uro-génital et neurologique. La VS est à 36 à la 1e heure et la CRP à 52. L’acide urique à 46 mg /l. La chimie des urines est négative. Le reste du bilan biologique est normal. Cette bi-arthrite de la cheville chez un sujet jeune nous a fait d’abord évoquer la possibilité d’une sarcoïdose. La radiographie du thorax a en effet révélé la présence de deux adénopathies hilaires bilatérales, confirmée par le scanner qui a montré des nombreuses adénopathies hilaires et inter-trachéobronchiques non compressives, caractéristiques d’une sarcoïdose. Le traitement s’est limité à la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les polyarthrites aiguës au cours de la sarcoïdose se voient dans 10% des cas et sont comparables à celle du syndrome de Löfgren mais sans érythème noueux. Le diagnostic positif est difficile en l’absence d’adénopathies. La biopsie synoviale, parfois nécessaire, peut apporter la preuve histologique en montrant les granulomes sarcoïdosiques. L’évolution est habituellement favorable avec régression spontanée de la polyarthrite. Des récidives sont toutefois possibles. Take home message Une bi-arthrite de la cheville chez un sujet jeune doit faire évoquer une sarcoïdose. « Arthrite sans arthrite » chez une patiente de 35 ans Dr A. Bouferroum, interniste Patiente de 35 ans, sans antécédents particuliers, consulte pour une douleur du pied droit évoluant depuis environ 4 semaines. La douleur est apparue 24 heures après une marche particulièrement éprouvante. Un traitement à base d’AINS, prescrit par son médecin, n’a pas donné d’effet escompté. L’examen clinique retrouve le pied droit oedématié, chaud, rouge et très douloureux spontanément à la moindre mobilisation (image). Il n’y a pas de fièvre. L’examen clinique est par ailleurs normal. Le bilan biologique inflammatoire (VS, CRP) est normal, de même que l’uricémie. La radiographie du poignet révèle une déminéralisation diffuse avec respect des interlignes articulaires (voir la radio). Algodystrophie du pied ou syndrome douloureux régional complexe de type 1. La patiente a été confiée à un spécialiste en rééducation fonctionnelle avec un traitement à base d’antalgiques (paracétamol) et de prégabaline. C’est donc, comme le suggère bien le titre de l’observation, un tableau d’arthrite sans arthrite : • Pied rouge, chaud et douloureux • Survenue après un traumatisme, même minime • Absence de syndrome inflammatoire. • Radiographie : déminéralisation diffuse (aspect néanmoins retardé) • La scintigraphie et l’IRM, bien qu’affirmant le diagnostic, ne sont pas indispensables A travers cette observation, j’ai voulu seulement insister sur l'importance de l’anamnèse et de la sémiologie qui permettent, parfois, à elles seules, de poser le diagnostic d’algodystrophie ou du moins d’en évoquer la possibilité. Le diagnostic de l’algodystrophie est clinique et repose sur l’association de signes sensitifs, neuro-végétatifs et moteurs. Les signes sensitifs sont dominés par la douleur qui a des caractères " neuropathiques ", souvent à type de brûlure. Elle est classiquement disproportionnée par rapport à la lésion causale et ne correspond pas à une systématisation précise. A l’examen, on note une hyperalgésie et des douleurs provoquées péri-articulaires. L’œdème, l’instabilité vaso- et sudoro-motrice, les troubles trophiques et la fibrose secondaires, relèvent du dysfonctionnement sympathique. L’algodystrophie évolue progressivement de la phase chaude, pseudo-inflammatoire, à la phase froide avec troubles trophiques secondaires et raideur articulaire. Les séquelles peuvent être prolongées voire définitives, en particulier à la main. Les anomalies radiologiques sont retardées, non spécifiques (bien qu’évocatrices), et ne sont pas indispensables au diagnostic. My take home message Penser au diagnostic d’algodystrophie devant un tableau d’arthrite sans arthrite. Arthropathie de Jaccoud au cours d’un lupus systémique Dr A. Bouferroum, interniste Une patiente de 40 ans, atteinte d’un lupus systémique avec atteinte cutanée et articulaire qui évolue depuis environ 12 ans, nous est confiée pour suivi thérapeutique. Dans ses antécédents, on retrouve une HTA bien équilibrée et un ulcère bulbaire guéri. Il n’y a pas d’atteinte cardiaque, pulmonaire, rénale, neurologique ou hématologique. Les anticorps anti-DNA et anti-SS-A sont positifs. Le facteur rhumatoïde, de même que les anti-CCP sont négatifs. Le traitement actuel comprend de l’hydroxychloroquine à la dose de 400 mg/jour et de la prednisone à la dose de 7.5 mg/ jour. L’examen des mains retrouve une déformation en col de cygne, une déformation du pouce en Z et une déviation cubitale du cinquième doigt. Ces déformations se sont développées sur une longue période de la maladie. La radiographie ne retrouve pas d’érosions osseuses. L’IRM n’a pas été réalisée. Ces déformations sont caractéristiques de l’arthropathie de Jaccoud. L’arthropathie de Jaccoud résulte principalement des anomalies des tissus mous, tels que la laxité ligamentaire, la fibrose de la capsule articulaire, le déséquilibre musculaire, plutôt que de la destruction articulaire telle qu’elle se voit dans la polyarthrite rhumatoïde. L’arthropathie de Jaccoud se voit comme séquelle d’un RAA et au cours du lupus systémique. Elle est plus rare dans le syndrome de SHARP et dans le syndrome de Sjögren. Le traitement de l’arthropathie de Jaccoud est basé essentiellement sur la rééducation et l’utilisation d’orthèses. Quel est le seul diagnostic à évoquer devant cette arthropathie déformante des mains chez une patiente de 67 ans ? Nodules d’Heberden aux IPD Nodules de Bouchard aux IPP Arthrose des mains Les arthroses des doigts semblent extrêmement fréquentes, en particulier chez la femme uploads/Sante/ 101-cas-cliniques-observes-dans-un-cabinet-de-medecine-interne-dr-bouferroum-partie-01.pdf