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UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ FACULTÉ DE MÉDECINE HENRI WAREMBOURG Année 20

UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ FACULTÉ DE MÉDECINE HENRI WAREMBOURG Année 2017 THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Analyse de la position de 11 arthrodèses scapulothoraciques : comparaison radio-clinique chez des patients atteints de dystrophie facio-scapulo-humérale Présentée et soutenue publiquement le 24 mai 2017 à 16h Au Pôle Formation Par Elise LOOCK _______________ JURY Président : Monsieur le Professeur Christophe CHANTELOT Assesseurs : Monsieur le Professeur Xavier DEMONDION Monsieur le Docteur Vincent TIFFREAU Monsieur le Docteur Olivier COURAGE Directrice de Thèse : Madame le Docteur Elvire GUERRE _______________ Avertissement La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses : celles-ci sont propres à leurs auteurs. Elise Loock Liste des abréviations FSH : facio-scapulo-humérale AST : Arthrodèses scapulothoraciques TDM : tomodensitométrie Les résultats seront retranscrits de la manière suivante : moyenne ± écart-type [minimum - maximum] Tableau des termes anatomiques équivalents Mouvements De l'épaule EA Elévation antérieure Flexion Antépulsion EL Elévation latérale Abduction RE Rotation externe Rotation latérale RI Rotation interne Rotation médiale Mouvements De la scapula Dans notre protocole Abduction Sagittalisation Latéralisation Version diminue Adduction Frontalisation Médialisation Version augmente Rotation externe Bascule latérale Bascule augmente Rotation interne Bascule médiale Bascule diminue 4 Table des matières RÉSUMÉ ............................................................................................................................. 6 1- INTRODUCTION ............................................................................................................. 8 2- NOTIONS FONDAMENTALES ....................................................................................... 9 2.1- LA MYOPATHIE FACIO-SCAPULO-HUMERALE ........................................................................... 9 2.2- LE RÔLE DE LA SCAPULOTHORACIQUE : RAPPELS ANATOMIQUES ........................................ 12 2.2.1 Le complexe articulaire de l’épaule ................................................................................... 12 2.2.2 L’articulation scapulothoracique ....................................................................................... 16 3- SCAPULA ALATA : déficit des stabilisateurs de la scapula ......................................................... 20 4- ARTHRODÈSE SCAPULOTHORACIQUE : technique chirurgicale ................................................. 25 3- MATÉRIELS ET MÉTHODES ....................................................................................... 30 3.1- POPULATION : CARACTÉRISTIQUES ........................................................................................ 30 3.2- ÉVALUATION CLINIQUE ........................................................................................................... 31 3.3- ÉVALUATION RADIOLOGIQUE : protocole .............................................................................. 32 3.3.1- Radiographies standards .................................................................................................. 32 3.3.2- Tomodensitométrie .......................................................................................................... 34 3.3.3- Protocole utilisé pour notre étude ................................................................................... 34 3.4- METHODOLOGIE STATISTIQUE ............................................................................................... 41 5 4- RÉSULTATS ................................................................................................................. 42 4.1- RÉSULTATS CLINIQUES ............................................................................................................ 42 4.2- RÉSULTATS RADIOLOGIQUES ET VALIDITÉS INTER ET INTRA-OBSERVATEURS....................... 45 4.2.1- Données statiques ............................................................................................................ 45 4.2.2- Données dynamiques ....................................................................................................... 47 4.3- LIEN ENTRE CLINIQUE ET RADIOLOGIE ................................................................................... 52 4.3.1- Sur la population entière .................................................................................................. 52 4.3.2- Analyse en sous-groupe ................................................................................................... 54 5- DISCUSSION ................................................................................................................ 60 5.1- RÉSULTATS CLINIQUES : .......................................................................................................... 60 5.1.1- Comparaison avec la littérature ....................................................................................... 60 5.1.2- Impact de la myopathie .................................................................................................... 65 5.2- ANALYSE DE LA POSITION DE L’ARTHRODÈSE ........................................................................ 67 5.2.1- Choix des mesures ............................................................................................................ 67 5.2.2- Comparaison avec la littérature : quelle position optimale de fixation ? ........................ 69 5.2.3- Application clinique sur le lien entre rotations et bascule sur le groupe des arthrodèses médialisées. ................................................................................................................................ 73 5.3- LIMITES ET FORCES DE NOTRE ETUDE .................................................................................... 76 5.3.1- Limites .............................................................................................................................. 76 5.3.2- Forces................................................................................................................................ 77 6- CONCLUSION ............................................................................................................... 78 7- ANNEXES ..................................................................................................................... 79 8- BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................... 86 Elise Loock Résumé 6 RÉSUMÉ Contexte : Dans la myopathie facio-scapulo-humérale, le déficit des stabilisateurs de la scapula entraîne un tableau de scapula alata. Afin de permettre un gain d’amplitude et d’indolence, une arthrodèse scapulothoracique peut être proposée. Méthode : L’évaluation clinique et radiologique par examen tomodensitométrique a été réalisée pour 11 arthrodèses. Le protocole radiologique permettait l’analyse du positionnement des arthrodèses, concernant la hauteur, la version et la bascule de la scapula par rapport au rachis thoracique et au gril costal. Deux chirurgiens et un radiologue ont réalisé deux lectures différentes des examens d’imagerie, permettant d’étudier la validité inter et intra observateurs de notre protocole. Nous avons ensuite réalisé une étude des corrélations entre résultats cliniques et radiologiques. Résultats : L’étude de la consolidation de la scapula sur les arcs costaux postérieurs a montré une très bonne corrélation intra et inter observateurs, avec un kappa à 0,855. Concernant la version, le coefficient r de Pearson était compris entre 0,82 et 0,95 (p<0.05) selon les observateurs. Concernant la bascule, il était compris entre 0,76 et 0,86 (p<0.05). La bonne corrélation de ces lectures permet de valider nos mesures. La recherche de corrélation radio-clinique entre les amplitudes résiduelles de l’épaule et la position de fixation de l’arthrodèse n’a pas montré de différence significative sur la population entière. Néanmoins, l’analyse par sous-groupe a montré que, dans le groupe des arthrodèses médialisées, la rotation externe de Elise Loock Résumé 7 l’épaule était positivement corrélée à la bascule médiale, avec un coefficient r de Pearson à -0.909 (p = 0,032). Conclusion : Chez les patients atteints de myopathie facio-scapulo-humérale, l’arthrodèse scapulothoracique permet un gain d’amplitude dans les mobilités de l’épaule. Après avoir validé nos mesures tomodensitométriques sur 11 arthrodèses, nous avons vu que le positionnement de la scapula ne semblait pas modifier les amplitudes d’élévation. En revanche, positionner la scapula proche du rachis et en bascule médiale pourrait améliorer la rotation externe des patients. Une immobilisation postopératoire par coussin d’abduction pourrait permettre de maintenir cette position de fixation pendant la durée de consolidation de l’arthrodèse. Elise Loock Introduction 1- INTRODUCTION La dystrophie Facio-Scapulo-Humérale (FSH) est une myopathie d'origine génétique dont la fréquence est de 1/20000(1). Elle entraîne, entre autres, un déficit du dentelé antérieur se traduisant par un tableau de scapula alata, ou winging scapula. Afin de permettre une meilleure utilisation du membre supérieur chez ces patients, une arthrodèse scapulothoracique peut être réalisée. Elle permet un gain d'amplitude et une diminution des douleurs de la ceinture scapulaire en fusionnant la scapula sur le gril costal, à l'aide de plaques et de cerclages et d'une greffe d'os spongieux autologue (2). Les objectifs de notre travail étaient d'évaluer, de manière rétrospective, le résultat fonctionnel de ces arthrodèses et de tenter d'établir une corrélation entre les mobilités résiduelles de l'épaule et la position de fixation de l'arthrodèse sur des examens radiologiques et tomodensitométriques. L’objectif secondaire était de valider notre protocole radiologique d’analyse de la position de ces arthrodèses, en étudiant les validités intra et inter observateurs de nos mesures. Notre hypothèse était que l’optimisation de la position de fixation de l'arthrodèse pourrait permettre de diminuer les complications post-opératoires et d'obtenir une meilleur fonction du membre supérieur chez ces patients. Elise Loock Notions Fondamentales 2- NOTIONS FONDAMENTALES 2.1- LA MYOPATHIE FACIO-SCAPULO-HUMERALE La dystrophie, aussi appelée myopathie, facio-scapulo-humérale est une des maladies neuro-musculaires d'origine génétique la plus fréquente en France avec une prévalence de 1/15000 à 1/20000(1). L'anomalie génétique se situe sur le chromosome 4, dans la région D4Z4 où il existe une délétion de répétition d'un fragment d'ADN(1,3). Sa pénétrance est variable mais elle se transmet sur un mode autosomique dominant. L'âge de début des symptômes est généralement compris dans la deuxième décennie bien qu'il ait été décrit des formes infantiles ou des formes plus tardives (1). Cliniquement, l'atteinte musculaire est asymétrique et prédomine sur (4): -les muscles de la face : orbiculaires des joues et des yeux, entraînant une impossibilité à siffler, à gonfler les joues ou à l'occlusion palpébrale complète lors du sommeil. -les muscles de l'épaule : déficit du dentelé antérieur (serratus anterior) et du rhomboïde, entraînant un tableau de scapula alata qui sera décrit ultérieurement. Le grand dorsal, les grand et petit ronds ainsi que le trapèze sont également atteints. Cette atteinte épargne le deltoïde proximal et les muscles de la coiffe, permettant de garder une force musculaire satisfaisante pour la mobilisation de l'épaule. -les muscles du bras : atteinte des biceps, triceps et de la partie distale du deltoide entraînant une perte de force avec défaut d'utilisation des membres supérieurs. Les muscles de l'avant-bras et de la main sont globalement respectés. Elise Loock Notions fondamentales 10 -les muscles du tronc (érecteurs du rachis, droit de l'abdomen) : difficulté à passer de la position allongée à assise, hyperlordose, signe de Beevor (mouvement d’ascension de l'ombilic à la flexion du cou, en position allongée). -aux membres inférieurs (adducteurs, tendons de la patte d'oie, quadriceps, tibial antérieur) : chutes, difficultés à monter les escaliers, pied tombant, boiterie de type Tredelenburg. Bien que très inconstantes, des atteintes cardiaques, respiratoires et des rétinopathies sont également décrites et nécessitent un dépistage voire un suivi chez les patients(1). Des douleurs chroniques ainsi qu'une fatigue sont présents chez 75 % des patients et doivent être intégrés dans la prise en charge globale du patient, avec notamment une kinésithérapie au long cours (1). Illustration 1: Signes cliniques dans la FSH, Mul 2015 Elise Loock Notions fondamentales 11 Les échelles de Brooke et Vignos permettent une évaluation des capacités motrices aux membres supérieurs et inférieurs dans le cadre des myopathies. Elles sont applicables à la FSH bien qu'initialement décrites pour les myopathies de Duchenne (annexes). Elles témoignent de l'autonomie du patient en fonction de l'évolution de la maladie(5). Elise Loock Notions fondamentales 12 2.2- LE RÔLE DE LA SCAPULOTHORACIQUE : RAPPELS ANATOMIQUES 2.2.1 Le complexe articulaire de l’épaule Le complexe articulaire de l’épaule est composé de 5 articulations(6,7). Trois d’entre elles sont classiquement décrites comme de vraies articulations, il s’agit de la gléno-humérale (ou scapulo-humérale), de l’acromio-claviculaire et DE la sterno- claviculaire. Les deux autres correspondent à des espaces de glissement, à savoir l’espace sous acromio-deltoïdien (ou subdeltoïdien) et l’articulation scapulo- thoracique (ou scapulo-serato-thoracique). L’unité scapulo-humérale comprend l’articulation gléno-humérale et l’espace sous acromio deltoïdien uploads/Sante/2017lil2m158.pdf