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Prise en charge des déchirures périnéales obstétricales sévères Courjon M, Rama

Prise en charge des déchirures périnéales obstétricales sévères Courjon M, Ramanah R, Eckman A, Toubin C, Riethmuller D. Introduction Incidence : 0,5 à 3 % Importance de la reconnaissance et d’un traitement adéquat Morbidité maternelle importante si atteinte sphincter anal : douleurs périnéales, dyspareunie, incontinence anale, ﬁstules recto ou ano-vaginales, troubles psychologiques +++ Anatomie du périnée Déﬁnition obstétricale : partie séparant la fourchette vulvaire de l’anus Système musculo-aponévrotique complexe comprenant notamment les muscles releveurs de l’anus Plan superﬁciel du plancher périnéal Mécanique obstétricale Déchirures périnéales occasionnées notamment lors de la déﬂexion de la tête foetale Touchent successivement : la muqueuse vaginale le noyau ﬁbreux central du périnée le sphincter anal externe le sphincter anal interne la muqueuse ano-rectale Classiﬁcation Classiﬁcation française Classiﬁcation anglo- saxonne Atteinte Périnée simple Premier degré Peau et muqueuse vaginale Deuxième degré Peau, muqueuse vaginale et muscles périnéaux Périnée complet non compliqué Troisième degré Peau, muqueuse vaginale, muscles périnéaux et sphincter de lʼanus Périnée complet compliqué Quatrième degré Peau, muqueuse vaginale, muscles périnéaux, sphincter de lʼanus et muqueuse rectale Classiﬁcation Facteurs favorisants Primiparité Extractions instrumentales Phase d’expulsion prolongée Macrosomie foetale > 4 kg Présentations occipito-postérieures Episiotomies médianes Dystocie des épaules et les manoeuvres qu’elle implique Méthode de réparation 3ème degré : Atteinte du sphincter anal avec rétraction des extrémités du sphincter dans sa gaine Suture par points en U des 2 extrémités du sphincter mises sur pinces de Kocher Méthode de réparation 4ème degré Atteinte de la muqueuse rectale, anus béant, rupture complète du sphincter anal Suture de la muqueuse rectale par points simples rapprochés de l’angle supérieur à la marge anale Objectifs de l’étude Evaluer la pratique dans notre CHU Comparer cette prise en charge avec les recommandations éditées par le RCOG Proposer un protocole de prise en charge applicable dans notre service Matériel et méthodes Etude descriptive Patientes présentant une déchirure périnéale sévère (3ème et 4ème degré) Ayant accouché au CHU de Besançon entre le 01 Janvier 2006 et le 31 Décembre 2010 Matériel et Méthodes Caractéristiques épidémiologiques Comptes-rendus opératoires Prise en charge en suites de couches Suivi post-partum Grossesses ultérieures et voie d’accouchement Résultats 49 patientes incluses (39 P3 et 10 P4) 0 3 6 9 12 15 2006 2007 2008 2009 2010 Périnée 3ème degré Périnée 2ème degré Résultats P3 P4 Age moyen 29,7 (19-42) 28,3 (15-37) Primipares 70 % 50 % Présentation céphalique 95 % (2 sièges) 90 % (1 siège) Voie basse spontanée 49 % 40 % Ventouse / Spatules 43 % / 8 % 60 % Dystocie des épaules 8 % (3 cas) 50 % (5 cas) Poids de naissance 3515 g (2470-4500) 3601 g (2360-4420) Résultats Technique de suture : 31 % des patientes du groupe P3 ont été suturées par un interne Toutes les patientes du groupe P4 ont été suturées par le senior Une seule patiente transférée au bloc opératoire Suture «End to End» par points en U du sphincter TR à la ﬁn du geste Résultats En suites de couches : Régime sans résidu Huile de parafﬁne ATB dans 51 % des cas des P3, 80 % des cas de P4 Examen de sortie avec touchers pelviens Consultation post-natale systématique à 6-8 semaines Résultats En post-natal : Peu de données dans les dossiers 4 patientes avouent présenter des fuites aux gaz 1 patiente du groupe P4 a présenté une ﬁstule ano-vaginale Résultats Dans le groupe P3 : 16 accouchements ultérieurs 13 patientes ont accouché par VB : - 3 périnées intacts - 9 périnées simples ( 4 P1 + 5 P2) - 1 déchirure périnéale du 4ème degré Césarienne 19 % Extraction instrumentale 31 % VB spontanée 50 % Résultats Dans le groupe P4 : 3 patientes ont de nouveau accouché : 1 par voie basse pour IMG à 20 SA 2 par césarienne programmée pour ATCD de périnée complet compliqué Discussion Faible taux de déchirures périnéales sévères 0,5 % (0,4% P3 et 0,1 % de P4) Taux sous-estimé ? Recherche systématique par échographie endo-rectale : déchirure occulte chez 35% des primipares Donnelly V , Obstetrics events leading to anal sphincter damage, Obstet Gynecol 1998 Discussion Reconnaissance des lésions périnéales ? 41 % des internes et 16 % de SF décrivent un périnée simple lorsqu’il existe une atteinte sphinctérienne Sultan AH, Obstetric perineal trauma : an audit of training. Journal of Obstetrics and Gynecology 1995 Si examen par opérateur expérimenté : augmentation taux de déchirures graves mis en évidence de 15 % Groom KM, Third degree tears : are they clinically underdiagnosed ? Gastroenterology International 2000 Discussion Prise en charge post-opératoire : antibiothérapie : diminution du risque d’infection et de désunion Bupparisi P, Antibiotic prophlaxis for fourth degree perineal tears during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2005 utilisation de laxatifs : diminution des douleurs à la première selle, mais pas de rôle sur les csqces fonctionnelles Mahony R, Randomised clinical trial of bowel conﬁnement vs. laxative after primary repair of a third degree obstetric anal sphincter tear. Dis Colon Rectum 2004 consultation obstétricale à 6-8 semaines Pronostic Dépend de la reconnaissance immédiate et de la qualité de la réparation des lésions 60 % des patientes asymptomatiques après réparation Place de l’échographie endo-rectale systématique pour dépister les lésions infra- cliniques ? Accouchements futurs Pas de consensus A discuter au cas par cas ; information patiente +++ Evaluation de la fonction anale Privilégier césarienne si ATCD de P4, si patiente symptomatique ou si anomalies échographiques ou manométriques importantes CONCLUSION 0,5 à 3 % des accouchements par voie vaginale Savoir les reconnaître et prendre en charge ++ Surveillance et évaluation fonctionnelle Mode d’accouchement futur ? uploads/Sante/etude-perine-complet-pdf.pdf