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Ann. Kinésithér., 1986, t. 13, nO 1-2, pp. 41-46 © Masson, Paris, 1986 NOTE DE

Ann. Kinésithér., 1986, t. 13, nO 1-2, pp. 41-46 © Masson, Paris, 1986 NOTE DE TECHNIQUE 1 ! H::,: Rééducation du genou après fracture de la rotule à propos de 354 cas M.K. FOURATI (1), M. DARGOUTH (2) (1) Chirurgien, (2) Professeur, chef de service, Hôpital Aziza Othmana, Centre de Traumatologie, Tunis, Tunisie. Les auteurs étudient 354 cas de fractures de la rotule, analysant l'importance de la rééduca- tion et concluent qu'elle doit être conçue com- me l'un des piliers du traitement, pour amélio- rer les résultats, et éviter les complications. Il % des patients n'ont pas subi de rééduca- tion, les résultats sont nettement moins bons. Introduction Notre étude se base sur l'analyse de 354 cas de fracture de la rotule. Chez 350 malades suivis au centre de traumatologie de l'Hôpital Aziza Othman a de Tunis, depuis 1975 à 1982, le recul moyen est de 4 ans 8 mois. Cette étude tire son intérêt de l'impcrtance capitale de la rééducation qui doit être conçue comme l'un des piliers du traitement, en effet Il % de nos patients n'ont subi aucune réé- ducation et les résultats sont nettement moins bons. Rappels anatomocliniques La rotule, os sesamoïde apparament banal, a fait couler beaucoup d'encre par rapport à sa taille. En effet, la rotule constitue à la fois une surface articulaire du genou et un carrefour d'un ensemble capsuloligamentaire et tendineux, réa- lisant l'appareil extenseur du genou. Tirés à part: M.K. FOURAT], à l'adresse ci-dessus. Or ce genou apparaît comme une unité tant sur le plan embryologique, qu'anatomique et fonctionnel. L'importance de la rotule est telle qu'une perturbation retentit sur la fonction normale du genou, compromettant ainsi l'avenir social et professionnel du malade. Les fractures sont fréquentes (1,2 % de toutes les fractures), atteignant plus volontiers l'hom- me (avec un pic entre 20-50 ans puis la courbe devient descendante, alors que pour la femme c'est l'inverse courbe descendante avec un pic entre 40-60 ans). Sur le plan anatomopathologique, on propose une classification tenant compte de la rupture de l'appareil extenseur, de l'atteinte articulaire et du déplacement : 1) Fractures rompant la continuité de l'appareil extenseur : - Fractures articulaires : a) fracture simple: transversale ou transversale avec un trait de refend, b) fracture complexe : comminutive en totalité ou d'un fragment. - Fractures extra articulaires a) fracture de la base, b) fracture de la pointe. 2) Fractures ne rompant pas la continuité de l'appareil extenseur: - Fractures verticales (sagittales, frontales), - Fractures parcellaires (fracture partielle d'un angle, fracture ostéochondrale, marginales in- terne ou externe), - Fractur'es non déplacées : transversales ou comminutives (puzzle), sans atteinte de la coiffe fibreuse (ailerons chirurgicaux). Quant à l'indication thérapeutique, la rupture b :: 1 , ~-~-- 42 Ann. Kinésithér., 1986, t. 13, nO 1-2 de l'appareil extenseur est une indication for- melle à la chirurgie. Notre attitude est conservatrice dans la mesure du possible, le but de notre traitement est double : rétablir un profil articulaire parfait et reconstituer solidement l'appareil extenseur pour permettre une mobilisation précoce évitant raideur du genou et amyotrophie quadricipitale. Rééducation APRÈS OSTÉOSYNTHÈSE Le haubanage, mode d'ostéosynthèse de choix, vise à conserver la rotule à l'aide d'un montage comprenant deux broches de Kirschner enfoncées dans un plan frontal antérieur, verti- cales et parallèles, servant d'appui à un fil mé- tallique de cerclage antérieur et superficiel en 8. Ce haubanage transforme les forces de trac- tion exercées par le système quadricipital sur la rotule en forces de compression, il autorise ainsi une rééducation fonctionnelle précoce. Il trouve son indication de choix dans les fractures transversales simples déplacées. Période post-opératoire Contractions statiques du quadriceps La rééducation doit être commencée immédia- tement par des contractions statiques du quadri- ceps. Il s'agit de lever les sidérations réflexes post opératoires, par des contractions réflexes qui ont la particularité d'être très progressives et indo- lentes. On peut utiliser par exemple la méthode des réflexes croisés : on demande au sujet une contraction résistée de son membre inférieur sain avec une flexion dorsale résistée de la cheville du côté opéré. Après quelques essais, le quadriceps du côté opéré se contracte graduellement. Une fois la sidération levée, il faut que le sujet prenne conscience de cette contraction isométri- que de façon qu'il la réalise plusieurs fois par Jours. Mobilisation du genou Elle débute au Y-6e jour sans dépasser 60° de flexion pendant les trois premières semaines. Cette mobilisation est d'abord passive, puis active aidée, active sans pesanteur, puis plus tard elle sera contre pesanteur, puis contre résistance. Mobilisation de la rotule Peut être pratiquée à partir du lOe jour. Cette mobilisation doit être très douce, vers le bas et latéralement. La marche La marche sans appui avec béquilles est en- treprise dès le lendemain de l'intervention. Alors que l'appui progressif ne sera autorisé que lorsque le quadriceps devient suffisant et ceci à partir de la 3e semaine, membre inférieur étant en rectitude. Quant aux massages Ils peuvent être employés dans différents buts: de drainage, par des pressions glissées pro- fondes de toute la cuisse, de la jambe et du pied; - de conserver la trophicité et l'élasticité mus- culaire par des pétrissages amples, lents et profonds ; - de réveil musculaire par de petites percussions de la loge antérieure de la cuisse. Période de récupération fonctionnelle Cette période s'étend jusqu'à la consolidation du foyer de fracture. La récupération de l'amplitude articulaire et de la force musculaire s'intensifie au cours de cette période. Les massages, le travail statique des exten- seurs, dynamique des fléchisseurs, entrepris à la phase précédente sont poursuivis. Récupération de l'amplitude articulaire Plusieurs techniques permettent de gagner en amplitude, par exemple par le « tenu relaché » : sujet en décubitus ventral, genou en flexion dans l'amplitude maximale permise. Le malade doit réaliser une contraction statique résistée soutenue, c'est le « tenu », puis on lui demande de « relâcher», en profitant de l'inhibition réflexe qui suit cette contraction prolongée pour gagner passivement en flexion. Une place de choix est réservée à la Kinébal- néothérapie qui diminue considérablement les contraintes au niveau de l'articulation fémoro- patellaire, sans compter son effet analgésiant. Récupération de la force musculaire Le quadriceps: lorsque l'amplitude articulaire atteint 90-100° de flexion, la récupération de la force du quadriceps pourra être entreprise en dynamique selon différentes techniques. Nous préférons la méthode de Résistance Directe Progressive de Dotte qui est la plus simple dans son protocole. Malade demi-assis au bord du lit, une résistance est placée à la cheville, on calcule hebdomadairement la résistance maximale pou- vant être soulevée par une extension de la jambe. Le travail quotidien comprend trois séries de 10 mouvements dans l'amplitude maximale : la 1re série contre les 2/5 de la résistance maximale, la 2e contre les 3/5, la 3e 'contre les 4/5. Autres groupes musculaires: pour assurer au genou une meilleure stabilité, il faut renforcer non seulement le quadriceps, mais aussi tous les autres groupes musculaires (ischio jambiers, tenseur du fascia lata, les rotateurs). Période de réadaptation fonctionnelle et réentrainement à l'effort Elle vise à réintégrer le membre traumatisé, dans la fonction qu'il occupe, le foyer étant conso- lidé. Différents exercices peuvent être proposés : - travail en résistance par des exercices globaux (accroupissement avec charge additionnelle sur les épaules ...). - rééducation de la vitesse de contraction et de la coordination motrice par des exercices ra- pides : course, montée et descente rapide des escaliers, ... - Enfin réaction automatique du membre infé- rieur contre la chute, le pied étant maintenu au sol. Cette réadaptation fonctionnelle est essentielle pour obtenir une réinsertion socioprofessionnelle du patient, elle ne peut être désolidarisée du réentraînement à l'effort puisqu'en développant résistance et endurance elle permet la reprise d'une vie normale. APRÈS PATELLECTOMIE La patellectomie totale consiste en l'ablation de la totalité de la rotule, et la suture du tendon quadricipital avec le tendon rotulien pour assurer la continuité de l'appareil extenseur. Ann. Kinésithér., ]986, t. 13, nO ]-2 43 Elle n'est réservée qu'aux fractures comminu- tives dont la complexité défie toute synthèse et lorsqu'il n'existe pas de fragments rotuliens de taille suffisante pour réaliser une patellectomie partielle. La patellectomie partielle, consiste en l'exci- sion du ou des fragments comminutifs, dont la synthèse n'est pas réalisable, suivie de la suture de la tranche osseuse au tendon quadricipital ou rotulien selon le fragment conservé. Dans les deux cas une immobilisation platrée genou en extension est pratiquée. En post-opératoire, le malade est plâtré et doit entreprendre immédiatement sa rééducation par des contractions statiques du. quadriceps, après avoir levé les sidérations réflexes. La marche avec appui sera autorisée vers le I5e jour. Après l'immobilisation on cherche d'abord une bonne amplitude articulaire, ensuite un renforcement du quadriceps. A noter qu'il ne faut pas aggraver un éventuel déficit de l'extension active en voulant trop gagner' sur la flexion. APRÈS TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation plâtrée par genouillère, pendant 4 semaines. Il n'est indiqué que pour les fractures ne rompant pas la continuité de l'appareil extenseur. La rééducation est immédiate par des contrac- tions statiques, après uploads/Sante/fracture-rotule.pdf