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LE DEPISTAGE DES CANCERS L’exemple du cancer du sein EXPERIENCE DE L’ASSOCIATIO

LE DEPISTAGE DES CANCERS L’exemple du cancer du sein EXPERIENCE DE L’ASSOCIATION DAR ELAMAL DE LUTTE CONTRE LE CANCER Sfax 4 MAI 2013 Dépistage ≠ diagnostic Dépistage = action de santé publique Dépistage = tri de la population asymptomatique RAPPEL DEFINITIONS RAPPEL DEFINITIONS Cellule normale Cellule transformée État précancéreux Cancer asymptomatique Cancer symptomatique Facteurs de risques PREVENTION PRIMAIRE ET PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION PRIMAIRE DEPISTAGE PREVENTION SECONDAIRE DIAGNOSTIC plus efficace (diminution de la mortalité par cancer) Le dépistage de tous les cancers est illusoire et coûteux traitement sera soit moins lourd ou moins mutilant moins coûteux POURQUOI DEPISTER ? Les principes de base de l’OMS pour le dépistage 1 1 Problème majeur de Santé Publique Taux d ’incidence pour 100 000 femmes des 10 cancers les plus fréquents de la femme Source : Registre des cancers du sud tunisien 2000-2002 1. SEIN 28 2. COLON 5 3. OVAIRE 3,1 4. CORPS UTERIN 2,4 5. RECTUM 3,4 6. LEUCEMIES 4,1 7. LYMPHOMES 4 8. VESSIE 2,1 9. VOIES BILIAIRES 2 10. COL UTERIN 2 Taux d ’incidence pour 100 000 hommes des cancers les plus fréquents: Les principes de base de l’OMS pour le dépistage 2 Connaissance de l ’histoire naturelle 2 Connaissance de l ’histoire naturelle 3  Maladie décelable durant une phase de latence 3  Maladie décelable durant une phase de latence Temps de développement de la tumeur Taille Taille Non détectable Non détectable Détectable à la mammographie Palpable Palpable 3 mm 3 mm 1 cm 1 cm Dépistage 6 ans 6 ans 10 ans 10 ans Les principes de base de l’OMS pour le dépistage 4 Disponibilité de moyens appropriés de diagnostic et de traitement 5 Existence d’un traitement d’efficacité démontrée pour les sujets dépistés 4 Disponibilité de moyens appropriés de diagnostic et de traitement 5 Existence d’un traitement d’efficacité démontrée pour les sujets dépistés BONNE SENSIBILITÉ : doit comporter peu de faux négatifs BONNE SPECIFICITE doit comporter peu de faux positifs Les tests de dépistage doivent obéir à des règles absolues Les principes de base de l’OMS pour le dépistage Méta-analyse de Nelson et al: 8 essais de dépistage par mammographie Ann Intern Med 2009:727-37 •Réduction de mortalité par cancer du sein de 39-69 ans:15% ( >70 ans? ) •Bonne sensibilité: détecter des tumeurs infra-centimétriques LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN PAR MAMMOGRAPHIE Incidence plus faible Moins d’efficacité Exhaustivité de l’ enregistrement  Modifications démographiques  Nouveaux facteurs de risque Létalité plus importante De loin le 1er Cancer de la femme :30% des Cancers féminins EN TUNISIE - Incidence standardisée : 30 cas/100.000 F CANCER DU SEIN PROJECTIONS A L’HORIZON 2024 1999-2003 *2004-08 *2009-13 *2014-18 *2019-24 NB CAS 1300 1800 2200 2800 3700 IN BRUTE 28 33 41 50 60 IN STAND 30 34 38 42 47 EN 15 ANS : NB DE CAS VA DOUBLER • ESSAI PILOTE DE DÉPISTAGE PAR MAMMOGRAPHIE : DAR EL AMAL 1996 1999 FEVRIER 2004 Essai pilote de dépistage par mammographie: Association DAR ELAMAL Objectifs: La faisabilité Mise en place d’un système rodé impliquant plusieurs acteurs Evaluation du rapport coût/efficacité Sensibilisation de la population Appréciation du degré de motivation et d’adhésion Essai pilote de dépistage par mammographie: Population cible: Sfax ville, Sfax sud , Sfax ouest, Sakiet Ezzit ,Sakiet Eddaer Essai pilote de dépistage par mammographie: Population cible: Femmes asymptomatiques de plus de 45 ans sans limite d’âge supérieur: 57628 FEMMES Couverture de 62% 35 729 mammographies/2ans 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.18 5- 9 10 -14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Tunisienne Américaines Caucasiennes Américaines Noires Age % CANCER DU SEIN: Age des patientes MODES DE RECRUTEMENT - PASSIF POUR LE 1ER TOUR: SENSIBILISATION- INFORMATION • Les medias : radio Sfax • L’entourage. • Les médecins de travail et généralistes • Les sages femmes (ONFP) • Les gynécologues • Les associations féminines • les journées de formation pour le cadre médical et paramédical • Les manifestations de sensibilisation pour le public féminin: dépliants, brochures….. - CONVOCATIONS POUR LES TOURS SUIVANTS Equipe: • Secrétariat: Accueil des femmes, invitation pour le deuxième et le troisième tour, saisie des données et gestion des résultats. • Deux techniciennes en radiologie: examen des seins mammo de dépistage • Trois radiologues : Lecture en double aveugle . • Une physicienne médicale: Contrôle de qualité. • Oncologues: La confrontation des résultats la décision de la démarche diagnostique, Orientation aux structures de prise en charge • Équipes pluridisciplinaires: comité de prise en charge (oncologues, gynéco, radiologues et anapath). LE TEST DE DEPISTAGE :MAMMOGRAPHIE : - incidence de face - incidence oblique externe. CLASSIFICATION BIRADS DE L’ACR Réunion de confrontation des résultats: - réunion hebdomadaire :cliniciens +/- radiologues - un aiguillage des patientes Comité de lecture: -réunion mensuelle : radiologues experts + cliniciens -discussion des tests discordants et des cas difficiles Consultation de séno-oncologie :bihebdomadaire planification la conduite diagnostique METHODES Très petite opacité nodulaire Microcalcifications ACR 4 Carcinome in situ ACR 0-3-4-5 ACR1-2 NOUVEAU DEPISTAGE DANS 2 ANS NOUVEAU DEPISTAGE DANS 2 ANS Échographie Consultation séno-onco Mammographie +/-IRM ACR4 ACR5 Comité prise En charge Contrôle 4 à 6 mois ... ACR 3 Test discordant Comité de lecture NOUVEAU DEPISTAGE A 1 AN ATCDS Familiaux : février 2004/ 15juin 2010 :  10 000 mammographies dans le cadre d’un premier rang  1998 mammographies dans le cadre d’un deuxième rang  378 mammographie dans le cadres d’un troisième rang  281 mammographie dans le cadre d’une surveillance 12 657 mammographies: février 2004/ 15juin 2010 :  10 000 mammographies dans le cadre d’un premier rang  1998 mammographies dans le cadre d’un deuxième rang  378 mammographie dans le cadres d’un troisième rang  281 mammographie dans le cadre d’une surveillance RESULTATS DE L’EXPERIENCE: 10 000 FEMMES Répartition des femmes selon l’âge: 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 45-49 ans 50-59 ans 60-64 ans ≥65 ans 49.4% 4946 38.2% 3827 6.8% 681 5.4% 546 Âge (ans) 45-49 50-59 60-64 >=65 p participation (%) 34.7 19.8 10.2 3.1 0.0001 Taux de participation globale: 17.35 % Taux de participation en fonction de l’âge Taux de fidélisation: 31.5% des femmes réinvitées après une 1ère mammographie ont effectué une 2ème mammographie. 35.2% des femmes réinvitées après une 2ème mammographie ont effectué une 3ème mammographie. RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE: • Taux de rappel: 17.29% Nombre Taux Tests négatifs 8271 82.71% Tests positifs 1729 17.29% RESULTATS GLOBAUX DE LA PREMIERE VAGUE: TAUX DE DISCORDANCE ENTRE LES LECTEURS SELON LES PÉRIODES: 12.55% 11.8% 11.30% 10.60% 10.80% 11.00% 11.20% 11.40% 11.60% 11.80% 12.00% 12.20% 12.40% 12.60% 12.80% 2004-2005 2006-2007 2008-2009-Juin2010 Influence de l’âge sur l’interprétation mammographique et la pratique de l’échographie Age (ans) 45-49 50-59 60-64 ≥65 Total p Seins denses 10.9% 5.3% 3.7% 2.7% 7.8% >10⁻⁷ Tests ACR0 11.9% 10.6% 10.5% 9.5% 11.9% 0.0028 Tests ACR3 5.1% 4.86% 2.35% 2.75% 4.7% 0.046 Echographie indiquée 26.2% 18.8% 18.5% 12.6% 22.1% >10⁻⁷ 12 657 Mammographies 10 000 1998 378 281 1ère Mammo 2ème Mammo 3ème Mammo Surveillance Vague Prévalente Vagues Incidentes 1729 Positifs 191 Positifs 211 Biopsies 32 Biopsies 56 Cancers 15 Cancers 45 Cancers invasifs 11 Cancers in-situ 12 Cancers invasifs 3 Cancers in-situ 71 cancers RESULTATS DES TROIS VAGUES 243 histologies Les indicateurs de qualité INDICATEURS DAR EL AMAL ARIANA 2007 FRANCE 2004 NORMES EUROPEENNES acceptable souhaitable Participation (%) 17.35 15.3 40.2 >70 >75 Taux de rappel (%) 17.29 16.4 13.6 <7 <5 Taux de biopsie (%) 2 6.4 0.8 - <1.5 VPP de la biopsie (%) 26.54 29.4 82.8 >50 ≥75 Les indicateurs d’efficacité : INDICATEURS DAR EL AMAL ARIANA 2007 FRANCE 2004 NORMES EUROPEENNES acceptable souhaitable Taux de cancers (‰) 5.6 5.1 7 >3xIks* ≥5 % in-situ 19.6 11.1 13.4 - ≥10 %invasif ≤ 10mm (%) 25 41.7 35.6 - ≥25 %invasifs N- 65.85 62.5 71 - >70 Indicateurs d’organisation: Délais moyen Mammographie-Résultats 15 jours Délai entre deux tests Sans ATCD F 27.7 mois [24-72] ATCD F 14.5 mois [12-24] Mammographie -Diagnostic 62 jours [15 – 180] Mammographie-Traitement 80.2 jours [30-200] Nombre de mammographies/Jour 6.6 mammographies [1.5-10] INDICATEURS D’organisation: Représentation de l’activité de l’unité de dépistage par semaine 0 20 40 60 80 100 120 140 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105 109 113 117 121 125 129 133 137 141 Le coût d’un seul test mammographique est d’environ 26,200 DT Estimation du coût : en Dinar tunisien Terrain + construction du local 70 255 Equipement radiologique (mammographe, développeuse, négatoscope, casettes, caméra d’identification, consommables) 123 726 Personnel qualifié (2 techniciennes, 3 radiologues conventionnés, un médecin conventionné*, 1 secrétaire) 102 553 Budget de fonctionnement (électricité, téléphone) 27 300 Frais divers (ouvrier, aménagement du local) 21 058 Total 344 892 Le coût du dépistage d’un seul cas de cancer est de 6 142 DT • coût tolérable par un pays à ressources limitées comme la Tunisie. • (17 000$ à 135 000$ selon les études ) uploads/Sante/le-depistage-des-cancers-l-x27-exemple-du-cancer-du-sein-experience-de-l-x27-association-dar-elamal-de-lutte-contre-le-cancer.pdf