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Autorisation parentale d x27 autorisation du droit a l x27 image sur un enfant mineur

MINISTÈRE DE LA DÉFENSE CAUTORISATION PARENTALE D ? UTILISATION DE L ? IMAGE D ? UN ENFANT MINEUR Je soussigné e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Déclare sur l ? honneur rayer la mention inutile ? Avoir plein exercice de puissance paternelle ou maternelle ? Exercer la tutelle ? Être investi du droit de garde sur le mineur Nom prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Demeurant ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Autorise ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? à utiliser les images réalisées par ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? et représentant mon enfant La présente autorisation comprend la reproduction la publication et la di ?usion des images sous leur forme initiale ou après adaptation pour des raisons techniques par tout procédé Sur les supports suivants Pour le type de communication suivant Pour le monde entier et pour la durée prévue par la législation La présente autorisation est consentie à titre gratuit Date et Signature à route du Fort Ivry-sur-Seine Cedex Tél ?? Fax ?? ecpa ecpa defense gouv fr C