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Cerfa 11527 03 Nous sommes là pour vous aider n Attestation de témoin Articles à du code de procédure civile article - du code pénal Votre identité Madame Monsieur Votre nom de naissance Votre nom d ? usage ex nom d ? épouse Vos prénoms Votre date et lieu

Nous sommes là pour vous aider n Attestation de témoin Articles à du code de procédure civile article - du code pénal Votre identité Madame Monsieur Votre nom de naissance Votre nom d ? usage ex nom d ? épouse Vos prénoms Votre date et lieu de naissance IIIIIIIII à Votre profession Votre adresse Code postal IIIIII Commune Pays Lien de parenté d ? alliance de subordination de collaboration ou de communauté d ? intérêts avec les parties Oui non Si oui précisez lequel Sachant que l ? attestation sera utilisée en justice et connaissance prise des dispositions de l ? article - du code pénal réprimant l ? établissement d ? attestation faisant état de faits matériellement inexacts ci-après rappelés Est puni d ? un an d ? emprisonnement et de euros d ? amende le fait d ? établir une attestation ou un certi ?cat faisant état de faits matériellement inexacts ? cette phrase doit être écrite ci-dessous entièrement de votre main CIndiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement Pièce à joindre ? Un original ou une photocopie d ? un document o ?ciel justi ?ant de votre identité et comportant votre signature ATTESTATION SUR L ? HONNEUR Je soussigné e certi ?e sur l ? honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts Fait à Le IIIIIIIII Signature La loi n - du janvier relative aux ?chiers nominatifs garantit un droit d ? accès et de recti ?cation des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire C