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Declaration et demande d x27 affiliation d x27 un assure social declaration de l x27 employeur ou de l x27 organisme assimile ref

Sécurité Sociale ? ? ? ? ? ? ? DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL NUMERO D'IMMATRICULATION Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE REF Numéro Employeur L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné Nom Prénom ou raison sociale REF Déclare que l'assuré désigné ci-desssous est embauché à compter du En qualité de profession ou situation de l'assuré REF date de recrutement Fait à le Signature et Cachet RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE Nom Prénom Nom de l'epoux Date de naissance Lieu de naissance Commune de naissance Wilaya de naissance Prénom du pére Nom de la Mére Prénom de la mére Sex Situation de la famille Nationalité Aderesse Compléte Jour Mois Année Masculin - Feminin Célibataire - Marié ? e ? - Veuf ve - Séparé ? e ? - Divorcé ? e ? REF REF Code postal REF - Nom de jeune ?lle pour les femmes mariée - Si l'assuré est né à l'étranger indiquez le pays de naissance - Rayer la ou les mention s inutile s Imp CNAS -SECU CRENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R A N NOM G PRENOM DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année Sex P Sit Date blocage REMARQUE ? Inscrire ci-dessus les enfants légitimes ou recueillis à la charges de l'assuré ou de son conjoint ? Enfants agés de moins de ? Enfants agés de à ans lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolarisés ? Sans limitation d'? ge lorsque l'enfant est in ?rme ou attient de maladie incurable ? Sans limitation d'? ge lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré ? Pour l'assuré de sexe féminin ses enfants doivent étre inscrits dans le cas ou le pére n'ouvre pas doit à l'ensemble ou à une partie des prestations CRENSEIGNEMENT CONCERNANT LE S CONJOINT S AYANTS DROIT R A N N O M G PRENOM - Nom de jeune ?lle pour les femmes mariées DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION Sex P Sit Date blocage REMARQUE ? Inscrire ci-dessus le conjoint lorsqu'il n'est pas lui méme assuré social et il y a lieu de fournir dans ce cas pour chaque conjoint une attestation sur l'honneur de non activité professionnelle RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R A N N O M G PRENOM DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année Sex P Sit Date blocage DECLARATION DE L'ASSURE L'assuré soussigné Nom et Prénom de l'assuré Déclare que les informations ?gurent sur la présente demande d'a ?liation sont exactes et complétes En outre je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation familiale ou dans la situation socio-professionnelle de l'un de mes ayants droit A LE Signature de l'assuré CNuméro acte de naissance Sex Situation de famille Statut Position Nationalité Numéro employeur Date recrutement Numéro subsistant Caisse étrangére Mode