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Formulaire 3 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte AIP ETAT CIVIL Nom KEBE Prénoms Aliou Date de naissance - - Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Adresse Darou Rahmaty CIN Passport Sexe M Région d

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR DOSSIER D'INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE - N Carte AIP ETAT CIVIL Nom KEBE Prénoms Aliou Date de naissance - - Pays de naissance Sénégal ADRESSE ACTUELLE Adresse Darou Rahmaty CIN Passport Sexe M Région de naissance Kaolack Quittance Nom Marital Lieu de naissance KAOLACK Nationalité Sénégalaise Boite Postale Email Personnel kebe gmail com Téléphone Email institutionnel aliou kebe ucad edu sn EMPLOI Exercez-vous une activité salariale Non Catégorie socioprofessionnelle SITUATION FAMILIALE Situation familiale Célibataire Régime Régime normal Téléphone nombre d'enfants INSCRIPTION ANNUELLE Formation L Mathématique Physique Informatique Option Cohorte Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation Horaire TD TP C BOURSES Etes-vous boursier Non Nature de la bourse CURRICULUM Bac Année S Mention PA Organisme boursier lieuobtentiondiplome LVND CONTACT Prénoms Aliou Diasse Lien de parenté Oncle Adresse Darou Rahmaty Email kebe gmail com Personne à contacter Non Nom Aliou Téléphone portable Boite postale Le responsable est-il étudiant Non VISITE MEDICALE Apte Oui Médecin DIEYE MALICK Structure Centre hospitalier régional El Hadj Ibrahima Niass Je soussigné e certi ?e sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus Fait à Dakar le Signature C C