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Conseil general bas rhin fiche situation handilogis

POLE AMENAGEMENT DU TERRITOIRE DIRECTION DE L ? HABITAT FICHE TECHNIQUE D ? AIDE A LA RECHERCHE DE LOGEMENT ACCESSIBLE ET OU ADAPTE A FAIRE COMPLETER PAR UN INTERVENANT SOCIAL VOTRE ASSISTANTE SOCIALE DE QUARTIER ?? pour les coordonnées prendre contact avec votre mairie- LE CENTRE COMMUNAL D ? ACTION SOCIALE OU LA MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES LA FEDERATION DES MALADES ET HANDICAPES L ? ASSOCIATION DES PARALYSES DE FRANCE FEVRIER ETABLIE PAR INTERVENANT SOCIAL NOM ET PRENOM ORGANISME ADRESSE N DE TELEPHONE COURRIEL DATE D ? ENVOI DE LA FICHE ET SIGNATURE La demande de logement doit être faite parallèlement auprès d ? un service enregistreur pour plus d ? information www areal-habitat org le Conseil Général Direction de l ? Habitat peut être saisi pour enregistrer la demande Les bailleurs du dispositif sont les suivants BATIGERE CUS HABITAT DOMIAL FOYER MODERNE DE SCHILTIGHEIM HABITAT DE L ? ILL HABITATION MODERNE IMMOBILIERE F NEOLIA NOUVEAU LOGIS DE L ? EST OBERNAI HABITAT OPUS la SEM de Schirmeck la SIBAR Le demandeur Nom ?? Prénom Adresse actuelle préciser le bailleur actuel -si une demande de mutation auprès du bailleur actuel a été faite le préciser- La personne en situation de handicap ? M le demandeur ? Mme le demandeur ? Le ?ls du demandeur ? La ?lle du demandeur ? La mère du demandeur ? Le père du demandeur ? Autre lien Date et Année de naissance Profession Di ?cultés rencontrées Tél Courriel Composition familiale Nombre d ? adultes Nombre d ? enfants et leur ? ge Préciser les aides actuelles si vous les percevez ? ACPT ? PCH ? APA ? autres Ressources mensuelles CLe formulaire de demande de logement est à jour auprès d ? un service enregistreur avec les justi ?catifs demandés l ? appui du dispositif HANDILOGIS ne pouvant se faire qu ? à cette condition ? oui ? non Numéro d ? enregistrement unique Le logement recherché Secteur demandé ? ? Nombre de pièces non compris cuisine salle de bains wc ? ? ? ? ? ? Présence d ? une tierce personne à domicile aide à domicile ? ? OUI ? NON Quel est le montant maximum de loyer charges comprises déduction faite de l ? APL si vous la percevez que vous pouvez prendre en charge Aides techniques utilisées ? cannes béquilles déambulateur ? fauteuil roulant manuel ? fauteuil roulant électrique ? lève personne Aménagements nécessaires ? accès transports en commun ? automatisation porte entrée ? automatisation volets roulants ? baignoire siège ? douche extraplate ? étage avec ascenseur ? fauteuil douche ? local de stockage matériel ? place de parking réservée ? rampe extérieure ? rez-de-chaussée ? sous évier évidé ? wc surélevé capacité à monter des marches ? impossible ? quelques marches Cette ?che n ? est pas communiquée au bailleur ni à aucun autre organisme Seuls les éléments relatifs aux aménagements nécessaires seront communiqués aux bailleurs a ?n de rechercher un logement le plus adapté possible Les informations recueillies