Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Dentistry single form fr RCAM JSIS ?? FORMULAIRE UNIQUE DENTISTERIE RCAM-FD- -FR A REMPLIR PAR L'AFFILIE E Nom de l'a ?lié e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? N personnel pension ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Note d'honoraires devis pour

RCAM JSIS ?? FORMULAIRE UNIQUE DENTISTERIE RCAM-FD- -FR A REMPLIR PAR L'AFFILIE E Nom de l'a ?lié e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? N personnel pension ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Note d'honoraires devis pour a ?lié e principal e conjoint partenaire reconnu enfant à charge ou assimilé ? Pour introduire une demande d'autorisation préalable veuillez envoyer ce formulaire avec la partie devis complétée et les annexes demandées au bureau liquidateur ? Pour introduire une demande de remboursement veuillez joindre ce formulaire avec la partie honoraires complétée la facture reçu attestation de soins et les annexes demandées En cas de couverture au titre de la complémentarité joindre également le décompte ou la lettre de refus de la caisse primaire Le RCAM ne s'engage au remboursement que si toutes les dispositions réglementaires sont respectées plus d'informations sur https myintracomm ec europa eu sta ? FR health A REMPLIR PAR LE PRATICIEN TRAITANT Devis estimatif OU Note d'honoraires pour Choisir une case Nom Prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Date de naissance ? ? ? ? ? ? ? ? SOINS ET TRAITEMENTS PREVENTIFS ? Schéma cocher les dents concernées pour l'ensemble des soins Consultation ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Radiographie endobuccale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Radiographie panoramique téléradiographie CBCT ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Application de Fluor Scellement des puits et ?ssures ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Détartrage ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Obturation coronaire ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Reconstitution directe faux moignon vis ou tenon inlays et facettes en résine ? ? ? ? ? ? Dévitalisation et obturation radiculaire ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Extraction normale incision d'abcès esquillectomie ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Extraction chirurgicale dent incluse apectomie amputation radiculaire frénectomie ? ? ? ? Divers à préciser ?