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Item 5 gestion erreur plainte

ITEM GESTION DES ERREURS ET DES PLAINTES Gestion des erreurs et des plaintes dernière étape du processus de gestion des risques associés aux soins a posteriori - Erreur par omission oubli ou par commission erreur dans l ? exécution - Evénement indésirable dommage touchant un patient préjudice réel ou perçu par le patient - Réclamation provenant du patient ou de sa famille adressée à un chef de service hospitalier au directeur de l ? hôpital voire aux autorités sanitaires objectif de porter à la connaissance du destinataire de problèmes de nature variée ayant émaillé un séjour hospitalier informant sur de potentiels dysfonctionnements ou erreurs dans les soins - Plainte provenant d ? un patient ou de sa famille qui s ? estime victime d ? un préjudice à la suite d ? une erreur dans les soins - Aléa thérapeutique accident médical a ?ection iatrogène ou infection nosocomiale survenue sans responsabilité des professionnels de santé ou de l ? établissement de santé inhérent à l ? acte médical et ne pouvant être évité indépendamment de l ? état de santé du patient avec un certain seuil de gravité Culture positive de l ? erreur Non-culpabilisation de la personne ayant commis l ? erreur favorise le signalement des erreurs évite la création de secondes victimes soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévue et défavorable pour un patient ou une erreur médicale dont il se sent responsable avec des risques potentiellement graves suicide ? - Non sanction du signalement d ? une erreur - Signalement objectif reposant sur des faits non interprétés et exhaustif - Respect de l ? anonymat et de la con ?dentialité dans l ? analyse suivant le signalement Repérage des erreurs Volontariat des médecins et autres professionnels de santé déclaration obligatoire loi HSPT - Volonté des patients ou de leur famille ou proches d ? expliquer le dysfonctionnement ou d ? obtenir un dédommagement du préjudice qu ? ils estiment avoir subi - Système actif d ? analyse des dossiers ou de traces électroniques Ensemble des informations transmises à une cellule de gestion des risques et au coordinateur de la gestion des risques associés aux soins fonction obligatoire dans chaque établissement de santé Modèle de Reason Analyse des événements indésirables par séquences se succédant o? les di ?érents niveaux de défense existant à chaque étape ont été franchis - Attire l ? attention sur l ? ensemble des causes latentes d ? un accident en distinguant erreur active ou patente et erreur latente Défaillance - Dans l ? organisation de l ? hôpital décisions managériales processus organisationnel latente - Dans les facteurs in uençant la pratique conditions favorisant les erreurs ou déviances Défaillance - Dans les pratiques erreur déviance patente - Dans les systèmes de défenses Protection en profondeur contre le risque d ? erreur - Immatérielle lois et réglementations consignes bonnes pratiques de sécurité recommandations procédures et protocoles programmes de formation organisation du travail ? - Matérielle détrompeur physique code couleur ? ? ? ? Analyse