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Observation medicale Observation médicale I Etat civil - Nom - Prénom - Sexe - Age ou date de naissance - Lieu de naissance - Ethnie - Profession - Adresse - Date d ? entrée II Motifs de consultation Ils sont uniquement représentés par les plaintes du mal

Observation médicale I Etat civil - Nom - Prénom - Sexe - Age ou date de naissance - Lieu de naissance - Ethnie - Profession - Adresse - Date d ? entrée II Motifs de consultation Ils sont uniquement représentés par les plaintes du malade c'est-à-dire les signes découverts par le malade et qui ont motivé la consultation de ce patient Il faut énoncer ces signes en les regroupant par appareil et par ordre d ? importance III Histoire de la maladie Le malade décrit les signes qu ? il présente Il est préférable de l ? écouter cependant on peut intervenir pour faire préciser un caractère du signe décrit Ces signes doivent être recueillis en précisant la date d ? apparition et éventuellement de disparition et les caractères de ces signes à savoir ? Pour la douleur par exemple type siège durée intensité horaire facteurs déclenchant ou calmant les irradiations les signes associés les facteurs d ? aggravation la périodicité Dr GADO A Mahamadou Infectiologue DIU PEC VIH SIDA Médecin des Armées PRM-HNN Page C ? Pour les vomissements par exemple date d ? apparition durée horaire rythme couleur odeur facteurs déclenchant ou calmant facteurs d ? aggravation signes d ? accompagnement Le malade décrit certains signes de façon exagérée ou même les quali ?er d ? un terme médical inapproprié Exemples ? Parler d ? asthme alors que c ? est la dyspnée cardiaque ? Dysenterie alors que c ? est de la diarrhée ? Sciatique alors que c ? est la claudication intermittente Il faudra noter ces signes en respectant l ? ordre d ? apparition et préciser l ? intervalle de temps séparant la survenue de ces signes Quelques soient les troubles dont se plaint le patient on doit l ? interroger sur l ? existence ou non de troubles d ? autres appareils Préciser la modi ?cation éventuelle du sommeil et du poids Il faudra en plus noter si le malade a eu à consulter déjà pour ces mêmes causes dans une autre structure sanitaire le traitement reçu ainsi que son e ?cacité ici on peut aussi s ? intéresser aux traitements traditionnels subis L ? interrogatoire doit être très poussé de sorte que même les signes apparus puis disparus secondairement au cours de l ? évolution puissent être détectés IV Les antécédents - Personnels - - Médicaux ? Diabète ? HTA ? Asthme ? Drépanocytose - - Chirurgicaux ? Rechercher une maladie ayant nécessité une intervention chirurgicale Dr GADO A Mahamadou Infectiologue DIU PEC VIH SIDA Médecin des Armées PRM-HNN Page C - - Le mode de vie ? Rechercher une notion de tabagisme ou de consommation d ? alcool ou d ? autres excitants ? Préciser le temps de sommeil par jour ? Rechercher une notion de stress NB pour des maladies comme le diabète et l ? HTA il faut préciser si elles sont suivies et bien traitées - Familiaux ? Préciser l ? existence de tare familiale diabète HTA ? -