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S3110 0 pdf feuille de soins - médecin numéro de facture facultatif No Art R - et suivants du Code de la sécurité sociale Art L - du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre date J J M M A A A A PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET

feuille de soins - médecin numéro de facture facultatif No Art R - et suivants du Code de la sécurité sociale Art L - du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre date J J M M A A A A PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE E PERSONNE RECEVANT LES SOINS la ligne nom et prénom est obligatoirement remplie par le médecin nom et prénom nom de famille de naissance suivi du nom d ? usage facultatif et s'il y a lieu numéro d ? immatriculation date de naissance J J MM A A A A ASSURE E à remplir si la personne recevant les soins n ? est pas l ? assuré e nom et prénom nom de famille de naissance suivi du nom d ? usage facultatif et s'il y a lieu code de l ? organisme de rattachement en cas de dispense d ? avance des frais à remplir par le médecin numéro d ? immatriculation ADRESSE DE L ? ASSURE E IDENTIFICATION DU MEDECIN IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE activités S P E C I M EN dépass MEDECIN REMPLACANT nom et prénom identi ?ant dispositif de coordination de soins - réseau de santé CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES SOINS MALADIE si exonération du ticket modérateur cochez une case de la ligne suivante acte conforme au protocole ALD action de prévention autre SOINS dispensés au titre de l'art L - cf la notice au verso ? précédé de et les recommandations importantes accident causé par un tiers non oui date J J M M A A A A MATERNITE date présumée de début de grossesse ou date d'accouchement J J M M A A A A AT MP n u méro ou date J J M M A A A A si vous êtes le nouveau médecin traitant cochez cette case si le patient est envoyé par le médecin traitant complétez la ligne ci-dessous nom et prénom du médecin s'il ne l'est pas cochez une case de la ligne suivante accès direct spéci ?que urgence hors résidence habituelle médecin traitant remplacé accès hors coordination ACTES EFFECTUES si les actes sont soumis à la formalité de l'accord préalable indiquez la date de la demande J J M M A A A A dates des actes codes des actes C CS autres actes CNPSY K CsC P V VS éléments de tari ?cation VNPSY CCAM montant des honoraires ? facturés frais de déplacement I D ? M D nbre I K montant J J MM A A A A J J MM A A A A J J MM A A A A J J MM A A A A PAIEMENT MONTANT TOTAL en euros l ? assuré e n ? a pas payé la part obligatoire l ? assuré e n ? a pas payé la part complémentaire signature du médecin ayant e ?ectué l'acte ou les actes signature de l ? assuré e impossibilité de signer Quiconque se rend coupable de