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S3125 soins recus a l x27 etranger

cerfa soins reçus à l'étranger déclaration à compléter par l'assuré e n articles L - alinéa et R - à R - du Code de la sécurité sociale IMPORTANT n'oubliez pas de joindre les pièces justi ?catives décrites au verso PERSONNE AYANT RECU LES SOINS ET ASSURÉ E ? personne ayant reçu les soins nom et prénom suivis s'il y a lieu du nom d'époux se n d'immatriculation ou date de naissance adresse habituelle si di ?érente de celle de l'assuré e ? assuré e à remplir si la personne ayant reçu les soins n'est pas l'assuré e nom et prénom suivis s'il y a lieu du nom d'époux se n d'immatriculation ? nationalité et adresse habituelle de l'assuré e à compléter dans tous les cas nationalité française ressortissant UE EEE Suisse autre préciser n voie rue code postal commune email facultatif SITUATION ADMINISTRATIVE DE L'ASSURÉ E À LA DATE DES SOINS activité salariée joindre un justi ?catif pensionné e étudiant e indemnisé e par les ASSEDIC joindre un justi ?catif autre situation préciser CARACTÉRISTIQUES DU SÉJOUR A L'ÉTRANGER adresse pendant le séjour à l'étranger localité dates du séjour du au pays nature du séjour congés payés dans le pays d'origine tourisme détachement professionnel ÉVÉNEMENTS À L'ORIGINE DES SOINS préciser chute blessure urgence médicale intervention chirurgicale soins chroniques soins ponctuels Ú NATURE DES SOINS ET MONTANT DES DÉPENSES ? les soins reçus sont en rapport avec une maladie une a ?ection de longue durée une maternité un AT ou une MP date un accident causé par un tiers date s'agit-il de soins prévus avant le départ oui non ? le détail des soins joindre obligatoirement les factures originales acquittées pour tous les soins Pour ceux suivis de joindre également les prescriptions médicales soins ambulatoires montant de la dépense indiquer l'unité monétaire consultation au cabinet médical déplacement du médecin llee mmééddeecciinn ééttaaiitt uunn ggéénnéérraalliissttee indiquer la spécialité un spécialiste soins dentaires prothèse dentaire acte s de chirurgie pharmacie examen s de laboratoire préciser la nature préciser la nature radiologie acte s de kinésithérapie actes in ?rmiers autre s soin s frais de transport citer les parties du corps radiographiées préciser la nature moyen de transport trajet et km hospitalisation du au préciser le service POUR LES SOINS RECUS DANS L'UE EEE SUISSE répondre obligatoirement aux questions ci-dessous en cochant les cases adéquates Pour les soins qui ont été pratiqués dans l'UE EEE je désire obtenir le remboursement des frais conformément à la législation française du pays du séjour Pour les soins qui ont été pratiqués en Suisse et dont la dépense est inférieure à euros par béné ?ciaire je désire obtenir le remboursement des frais conformément à la législation française suisse Y a-t-il eu une prise en charge partielle des soins dans le pays de séjour oui non ATTESTATION SUR L'HONNEUR À COMPLÉTER PAR L'ASSURÉ E Je déclare joindre les originaux des factures dûment acquittées en ma possession pour justi ?er ma demande de remboursement J'atteste sur l'honneur que la somme