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S3711 demande de complementaire sante solidaire 0

cerfa N Demande de Complémentaire santé solidaire NOTICE Avec la Complémentaire santé solidaire vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin le dentiste le pharmacien à l'hôpital etc - vous béné ?ciez de tarifs sans dépassement chez les médecins - la plupart des lunettes prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge En fonction de vos ressources une participation ?nancière peut être due Le montant de cette participation varie selon l'? ge de chaque personne du foyer au er janvier de l'année d'attribution Qui peut béné ?cier de la Complémentaire santé solidaire Pour béné ?cier de la Complémentaire santé solidaire vous et les membres majeurs de votre foyer devez béné ?cier de la prise en charge de vos frais de santé par l'assurance maladie ou maternité en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond ?xé annuellement Comment remplir votre demande ? LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER p Le droit à la Complémentaire santé solidaire est ouvert pour vous-même et pour chaque membre de votre foyer Vous a devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de vous- même votre conjoint e votre concubin e ou votre partenaire dans le cadre d ? un PACS vos enfants ou ceux de votre conjoint e concubin e ou partenaire PACS ? gés de moins de ans à votre charge réelle et continue qui vous sont ?scalement rattachés - ou qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais qui vivent sous votre toit - ou qui reçoivent une pension alimentaire ?scalement déductible sauf si elle fait suite à une décision judiciaire des autres personnes de moins de ans y compris des enfants à votre charge réelle et continue qui vous sont rattachés ?scalement ou à votre conjoint e concubin e ou partenaire PACS Si la personne à charge vit en couple marié e concubin e ou partenaire PACS ou a des enfants ou d'autres personnes de moins de ans à charge elle doit faire une demande individuelle C'est le cas par exemple si l'un de vos enfants ? gé de ans habite chez vous et a un enfant Vos parents qui vivent sous votre toit doivent également faire une demande individuelle ? VOUS -MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES p Dans cette rubrique vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer béné ?ciez du revenu de solidarité active RSA ou en a fait la demande et avez une demande de Complémentaire santé solidaire en cours à ce titre B C F de l'allocation DGXOWHV KDQGLFDSpV de l'allocation de solidarité aux personnes? gées ASPA ou de l ? allocation supplémentaire B C F vieillesse GH O DOORFDWLRQ VXSSOpPHQWDLUH G ? ? B C LQYDOLGLWp Dans l ? éventualité o? votre foyer ne pourrait pas béné ?cier de la Complémentaire santé solidaire la demande d ? un jeune ? gé de à ans de