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POLE AMENAGEMENT DU TERRITOIRE DIRECTION DE L’HABITAT FICHE TECHNIQUE D’AIDE A

POLE AMENAGEMENT DU TERRITOIRE DIRECTION DE L’HABITAT FICHE TECHNIQUE D’AIDE A LA RECHERCHE DE LOGEMENT ACCESSIBLE ET/OU ADAPTE A FAIRE COMPLETER PAR UN INTERVENANT SOCIAL (VOTRE ASSISTANTE SOCIALE DE QUARTIER – pour les coordonnées, prendre contact avec votre mairie-, LE CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE OU LA MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES, LA FEDERATION DES MALADES ET HANDICAPES, L’ASSOCIATION DES PARALYSES DE FRANCE) FEVRIER 2012 ETABLIE PAR (INTERVENANT SOCIAL, NOM ET PRENOM) : ORGANISME : ADRESSE : N° DE TELEPHONE : COURRIEL : DATE D’ENVOI DE LA FICHE ET SIGNATURE : La demande de logement doit être faite parallèlement auprès d’un service enregistreur (pour plus d’information www.areal-habitat.org, (le Conseil Général, Direction de l’Habitat, peut être saisi pour enregistrer la demande). Les bailleurs du dispositif sont les suivants : BATIGERE, CUS HABITAT, DOMIAL, FOYER MODERNE DE SCHILTIGHEIM, HABITAT DE L’ILL, HABITATION MODERNE, IMMOBILIERE 3 F, NEOLIA, NOUVEAU LOGIS DE L’EST, OBERNAI HABITAT, OPUS 67, la SEM de Schirmeck, la SIBAR. Le demandeur Nom – Prénom : Adresse actuelle : (préciser le bailleur actuel) -si une demande de mutation auprès du bailleur actuel a été faite, le préciser- : Tél : Courriel : Composition familiale : * Nombre d’adultes : * Nombre d’enfants et leur âge : Ressources mensuelles : La personne en situation de handicap  M. le demandeur  Mme le demandeur  Le fils du demandeur  La fille du demandeur  La mère du demandeur  Le père du demandeur  Autre lien : Date et Année de naissance : Profession : Difficultés rencontrées : Préciser les aides actuelles si vous les percevez :  ACPT  PCH  APA  autres : Le formulaire de demande de logement est à jour auprès d’un service enregistreur avec les justificatifs demandés (l’appui du dispositif HANDILOGIS ne pouvant se faire qu’à cette condition):  oui  non Numéro d’enregistrement unique : Le logement recherché Secteur demandé :    Nombre de pièces (non compris cuisine, salle de bains, wc) :  1  2  3  4  5  6 Présence d’une tierce personne à domicile (aide à domicile…)  OUI  NON Quel est le montant maximum de loyer, charges comprises, déduction faite de l’APL si vous la percevez, que vous pouvez prendre en charge: Aides techniques utilisées □ cannes, béquilles, déambulateur □ fauteuil roulant manuel □ fauteuil roulant électrique □ lève personne Aménagements nécessaires □ accès transports en commun □ automatisation porte entrée □ automatisation volets roulants □ baignoire + siège □ douche extraplate □ étage avec ascenseur □ fauteuil douche □ local de stockage matériel □ place de parking réservée □ rampe extérieure □ rez-de-chaussée □ sous évier évidé □ wc surélevé capacité à monter des marches □ impossible □ quelques marches Cette fiche n’est pas communiquée au bailleur ni à aucun autre organisme. Seuls les éléments relatifs aux aménagements nécessaires seront communiqués aux bailleurs afin de rechercher un logement le plus adapté possible. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la recherche de logements adaptés ou adaptables au handicap. Les destinataires des données sont les bailleurs sociaux. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à Mme Michèle GROSS, Direction de l’Habitat.  Fiche à retourner à : Mme Michèle GROSS Conseil Général du Bas-Rhin Pôle Aménagement du Territoire – Direction de l’Habitat Place du Quartier Blanc 67964 Strasbourg Cedex 9 Tél.03.69.20.75.21 Fax 03.88.76.68.76 courriel : michele.gross@cg67.fr