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Ministère chargé de la mer Demande de délivrance d’un titre ou d’un diplôme de

Ministère chargé de la mer Demande de délivrance d’un titre ou d’un diplôme de formation professionnelle maritime Arrêté du 11 août 2015 modifié (J.O du 26 août 2015) N° 15004*04 Cadre réservé à l’administration Date de dépôt /réception Numéro d'enregistrement Dossier complet le / / / / 1. Renseignement relatifs au titulaire du ou des titres(s) / diplôme(s) Nom – Prénom(s) Né(e) le / / à Nationalité N° d’identification (1) Service instructeur(1) Adresse postale n° Extension Type de voie Nom de voie Code postal Localité Téléphone portable fixe Courriel 2. Titre(s) ou diplôme(s) demandé(s) 3. Pièces à fournir La liste des pièces à fournir est détaillée dans la notice d’information. 4. Notification de délivrance du ou des titres(s) / diplôme(s) Si vous ne souhaitez pas que la notification de délivrance de votre (vos) titre(s) / diplômes soit envoyée à l’adresse courriel renseignée à la rubrique 1 de la présente demande, indiquez ci-dessous un autre courriel de notification 5. Engagement et signature Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et avoir pris connaissance de l’avertissement mentionné dans la notice d’information1 Fait à : Le, / / (1)Voir notice d’information Les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service instructeur. Photographie d’identité obligatoire pour toute première demande 4,5 cm 3,5 cm Signature du demandeur La signature doit être apposée à l’encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne Ministère chargé de la mer Notice d’information relative à la demande de délivrance d'un titre ou d'un diplôme de formation professionnelle maritime N° 51734#03 Avertissement : Conformément à l’article L.5521-4 du code des transports : « nul ne peut exercer les fonctions de capitaine, d’officier chargé de sa sup- pléance, de chef mécanicien ou d’agent chargé de la sûreté du navire s’il ne satisfait à des conditions de moralité et si les mentions portées au bulletin n°2 de son casier judiciaire sont incompatibles avec l’exercice de ces fonctions ». Ces dispositions sont précisées par les articles 8 à 11 du décret n°2015-598 du 2 juin 2015. 1. Informations et coordonnées du demandeur Le numéro d’identification est attribué avant la première inscription dans un organisme de formation professionnelle maritime ou le premier embarquement. Ce numéro est délivré par les services en charge de l’identification des marins*. Il est mentionné sur les titres (certificats d’aptitude et brevets d’aptitude), les diplômes et le livret professionnel maritime. 2 . Pièces à fournir – photocopie d’une pièce d’identité, en cours de validité pour les demandeurs de nationalité étrangère. – une photographie d’identité conforme aux normes applicables. La prise de vue doit être inférieure à 6 mois et ressemblante au jour du dépôt de la demande de titre(s) / diplôme(s) Il n’est pas nécessaire de fournir cette photographie, si le demandeur l’a fournie au service il y a moins de 10 ans. Coller la photographie dans le cadre réservé à cet effet, le cas échéant. – un certificat d’aptitude médicale à la navigation maritime, en cours de validité délivré par un médecin des gens de mer ou un médecin agréé, le cas échéant. Retrouvez les coordonnées des services de santé des gens de mer et des médecins agréés sur le site du ministère chargé de la mer à l’adresse suivante : https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/sante-et-aptitude-medicale-des-gens-mer – attestation de suivi avec succès de la formation ou attestation(s) d’acquisition de modules pour la délivrance d’un diplôme – attestation de suivi avec succès de la formation correspondante, pour la délivrance d’un certificat d’aptitude – attestation de suivi d'une formation à l'ECDIS (système de visualisation des cartes électroniques et d'information) pour la délivrance d’un diplôme en vue de l’obtention d'un brevet d'aptitude pour l'exercice de fonctions de capitaine, de second capitaine ou d'officier chargé du quart à la passerelle. – document attestant d'un niveau minimal de la pratique de l'anglais, le cas échéant* – attestation(s) d’embarquement, conformément à l'article 3 et au modèle en annexe de l’arrêté du 10 août 2015 modifié relatif aux conditions de prise en compte du service en mer à bord d’un navire pour la délivrance ou la revalidation des titres, dans les cas suivants :  lorsque le débarquement est récent (dans les trois mois précédant la demande) ;  lorsque le service en mer n’est pas déclaré par voie informatique, notamment : - lorsque la navigation a été accomplie sur un navire battant pavillon étranger ; - lorsque la navigation a été accomplie à titre bénévole dans les conditions du 2° de l’article 3 de l’arrêté du 10 août 2015 (joindre tout justificatif propre à établir la réalité et l'effectivité du caractère actif et professionnel de la navigation dont il est fait état, et du caractère d'intérêt général ou d'utilité publique de l'activité réalisée)  lorsque la navigation a été accomplie à bord de navires de l’État ou d’organismes publics – Pour la délivrance du brevet de capitaine 200 voile dans les conditions prévues par l'arrêté du 5 juin 2013 modifié relatif aux modalités de délivrance par équivalence du certificat d’initiation nautique et du brevet de capitaine 200 voile délivrés par le ministre chargé de la mer aux titulaires de certains titres de formation professionnelle délivrés par le ministre chargé des sports, une attestation spécifique délivrée par le directeur technique de la Fédération française de voile (F.F.V) est requise. – Pour la délivrance de certains titres ou diplômes, des pièces justificatives complémentaires peuvent vous être demandées par le service instructeur*en application de la réglementation relative à chaque titre. 3. Transmission de la demande Les demandes sont adressées au service instructeur* par voie postale ou par voie électronique. 4. Notification de délivrance du ou des titre(s)  Les titres et diplômes maritimes sont désormais numériques (pdf sécurisé). Ils sont téléchargeables et imprimables dans le Portail du Marin.  Vous êtes informés par mail de la délivrance de votre (vos) titre(s)/diplôme(s) et de sa/leur mise à disposition dans le Portail du marin 24 heures après l’envoi de ce mail à l’adresse courriel renseignée à la rubrique 1 ou 4 de la demande, selon votre choix.  Vous recevrez une notification pour chaque titre/diplôme délivré.  Si vous ne renseignez pas d’adresse courriel, ils seront disponibles dans le Portail du marin mais vous n’en serez pas informé préalablement. * Pour plus d’information, consulter le site internet du MTES : www.ecologie-solidaire.gouv.fr uploads/s1/ demande-titres-cerfa-15004-04.pdf