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TRANSFERT RAPIDE D'ARGENT DEMANDE DE PARTENARIAT banque atlantique Cameroun S A Informations du requérant Raison sociale MUFID UNION Sigle si applicable YAOUNDE Nom commercial si applicable MUFID UNION Forme juridique ETS SARL SA Autre Si autre indiquez ici svp Société COOPERATIVE N régistre de commerce CMR CE UCO Capital social en FCFA Activité principale Date de création mois et année Localisation siège social Quartier FOUDA Micro ?nance Ville YAOUNDE Région Pays CAMEROUN Code postal Téléphone Code pays Numéro Extension Site internet si applicable WWW mu ?dunion com Expérience du requérant Avez-vous déjà o ?ert des services de transfert rapide Oui Non Page CSi oui veuillez indiquer lesquel s Marque Période Super-agent Marque Période Super-agent Marque Période Super-agent Marque Période Super-agent Avez-vous déjà fait l'objet d'une suspension de service Oui Si oui Marque suspendue Non Motif de la suspension Potentiel du requérant De combien de points de vente disposez-vous Dont en zone urbaine Dont en zone rurale Listez les régions dans lesquelles ils sont situés Centre Sud Est OUEST Littoral Nord Nord Ouest Adamaoua Extrème Nord Sud Ouest Sont-ils seront-ils dédiés au transfert rapide d'argent Oui Quelle s marque s envisagez- MONEYGRAM vous fournir à travers la banque atlantique Cameroun RIA Non Réceptions Réceptions Réceptions Envois Réceptions Envois SMALLWORLD Réceptions WORLDREMIT Réceptions Envisagez-vous des promotions Oui Non autres que celles initiées par les sociétés de transfert d'argent Activité prévisionnelle du requérant MARQUE LANCEMENT ANNEE er au e mois d'activité NOMBRE VOLUME ANNEE e au e mois d'activité NOMBRE VOLUME ANNEE e au e mois d'activité NOMBRE Page CMONEYGRAM envois si applicable RIA envois si applicable SMALLWORLD envois si applicable WORLDREMIT envois si applicable Global Documentation requise Agrément si applicable Régistre de commerce Attestation d'immatriculation ?scale Attestation de non redevance ?scale Attestation de localisation Attestation de non faillite Procédure AML LAB si applicable Liste des agences Liste des actionnaires si actionnariat pluripersonnel Liste des membres du conseil d'administration si applicable Oui Non Oui N A Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Page CPièce d'identi ?cation du représentant légal du requérant Oui Non Acte de nomination du représentant légal du requérant Oui Non Agrément du représentant légal du requérant si applicable Oui Non Extrait de casier judiciaire du représentant légal du requérant Oui Non Attestation sur l'honneur du représentant légal du requérant Oui Non Signature du requérant Par la présente je sollicite les services de transfert rapide d'argent sélectionnés supra en qualité de distributeur sous-agent de la banque atlantique Cameroun Je déclare exactes les informations communiquées et valides les documents transmis dans le cadre de la présente demande Je reconnais en outre avoir été informé que l'acceptation éventuelle de la présente demande sera sous-tendue par la signature d'un contrat en bonne et due forme Sa mise en oeuvre quant à elle se fera conformément aux stipulations dudit contrat ainsi qu'aux exigences et règles en vigueur des sociétés de transfert d'argent Représentant légal du requérant Fonction Signature BOMDA JUSTIN DIRECTEUR GENERAL Date Page