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Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297 289 Préparations pour cér

Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297 289 Préparations pour céramiques collées RéSUMé SUME L’amélioration concomitante des matériaux céramiques et des colles durant ces dix dernières années a ouvert de nouveaux champs d’applications cliniques. Parmi celles-ci, la réalisation de facettes en céramiques constitue l’expression la plus conservatrice et la plus respectueuse des tissus dentaires. Cette préserva- tion maximale des tissus sains assure à la fois le bénéfice du collage sur l’émail et la possibilité de réintervention dans le temps. Afin de contrôler au mieux la nécessaire mise en forme initiale, plusieurs protocoles de préparation ont été proposés. Ils font appel à la notion de pénétration tissulaire contrôlée, grâce à l’utilisation de fraises diamantées dédiées. La technique de préparation à travers le masque esthétique constitue certainement la réflexion la plus aboutie en terme de protocole de préparation. En effet, contrairement à d’autres propositions, cette technique est fiable, reproductible et facile à mettre en oeuvre cliniquement. IMPLICATION CLINIQUE La préparation des dents destinées à recevoir des facettes céramiques requiert une préservation maximale du support amélaire, plus favorable au collage et garant de la pérennité. L a dentisterie adhésive constitue sans aucun doute une des révolu- tions majeures des vingt dernières années en Odontologie (1). Les progrès constants en termes d’adhésion aux tissus dentaires, associés aux améliorations mécaniques des matériaux céramiques, ont permis le développement d’une dentisterie esthé- tique sans métal réservée jusque-là aux plus audacieux tant les risques de fractures étaient grands (2, 3). Cette révolution adhésive a rapidement rejoint le concept d’économie tissulaire en offrant de nouvelles formes de préparation, mélange de notions mécaniques classi- ques et de propriétés spécifiques du col- lage. Parmi ces dernières, il en est une qui revêt une importance clinique cruciale : la différence de qualité de l’adhésion entre la dentine et l’émail. En effet, de par la nature très différente de ces deux substrats, le collage amélaire est toujours supérieur au collage dentinaire (4, 5, 6). Dès lors, le pra- ticien doit systématiquement rechercher le meilleur compromis entre une épaisseur de matériau prothétique suffisante pour assu- rer sa résistance et son esthétique (tableau I), et une préservation maximale de l’émail sur le support dentaire préparé. Compte tenu de la translucidité variable des céra- miques collées (7) et de la couleur initiale du support, une attitude plus « agressive » peut être nécessaire afin de masquer plus efficacement une dyschromie (8). Dans le même ordre d’idées, les facettes à armature vitrocéramique demandent plus d’épaisseur totale que les céramiques feldspathiques montées directement sur le die réfractaire. Préparations pour céramiques collées : technique des masques et préservation tissulaire O. ETIENNE Restaurations esthétiques en céramique Olivier ETIENNE1 DCD, MCU-PH 1Faculté de chirurgie dentaire de l’université de Strasbourg 290 Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297 Restaurations esthétiques en céramique A chaque fois que la situation clinique le permet, il convient de privilégier une préparation amélaire peu invasive qui augmente la longévité de la restauration (9, 10) et pré- vient les sensibilités postopératoires (9). Cette prépara- tion doit tenir compte des épaisseurs variables de l’émail (fig. 1a). Outre l’âge du patient, cette épaisseur dépend de son histoire dentaire et surtout des usures amélaires vestibulaires éventuelles (fig. 1b). Ces dernières peuvent être accélérées par les agents abrasifs (pâtes dentifrices à forte proportion en bicarbonate) ou les agents chimi- ques acides (boissons acides, agrumes…). L’observation clinique minutieuse devra mettre en évidence de telles usures dès le stade du projet esthétique afin de guider au mieux la réalisation du masque par le wax-up. A l’état naturel, l’épaisseur amélaire vestibulaire sur les dents antérieures est comprise, en moyenne (11), entre : Tableau I - Epaisseur minimale recommandée des différentes céramiques sur un support non dyschromié. Restauration indirecte en céramique collée Epaisseur minimale (en mm) Vestibulaire Palatine Occlusale Couronne céramo-céramique (vitrocéramique) 1,2 1,2 1,5 Facette à armature pressée (leucite, disilicate de lithium) 0,8 / Facette feldspathique (sans armature) 0,6 / 1a 1b Fig. 1 - a) Vues vestibulaires et coupes sagittales médianes de trois incisives centrales maxillaires d’âge différent (de gauche à droite : patient de 19 ans, 32 ans, 42 ans et 68 ans). Outre l’usure variable du bord incisif, l’épaisseur d’émail varie d’une dent à l’autre et au sein de la même dent selon la hauteur. b) Les altérations chimiques et/ou mécaniques conduisent à une épaisseur d’émail résiduelle extrêmement mince, voire inexistante. Cette observation initiale est capitale dans l’élaboration d’un projet esthétique à base de céramiques collées. • 0,3 et 0,5 mm dans le tiers gingival, • 0,6 et 1,0 mm dans le tiers moyen, • 1,0 et 2,1 mm dans le tiers incisal. Ces valeurs moyennes recouvrent toutefois des dispari- tés plus marquées et propres à chaque dent. évolution des concepts de préparation Compte tenu de ce cahier des charges, plusieurs propo- sitions cliniques visant à limiter au strict minimum la pré- paration des tissus dentaires ont été avancées et réunies autour des notions de réduction progressive ou de péné- tration contrôlée (12). Les méthodes de réduction progressive La réduction progressive consiste à utiliser une référence, soit une dent adjacente, soit la fraise de préparation, soit encore une clé en silicone préopératoire, afin de contrôler progressivement et visuellement le volume dentaire éliminé. La technique des rainures L’approche la plus simpliste consiste à esti- mer, au cours de la préparation des dents, le volume retiré par rapport aux dents voisines. La perception tridimensionnelle étant très opérateur-dépendant, cette solution est for- cément source de résultats très variables et peu en adéquation avec le respect de l’éco- nomie tissulaire. Afin d’améliorer cette procé- dure, des rainures ou cannelures verticales Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297 291 Préparations pour céramiques collées peuvent être réalisées dans la dent au début de la prépa- ration, en veillant visuellement à ne pas pénétrer davan- tage que le diamètre de la fraise (13, 14). Cette méthode a le grand avantage de rationaliser la préparation. Cepen- dant, comme la méthode précédente, elle se réfère exclu- sivement au volume initial de la dent à restaurer. Si ce volume doit être reproduit dans les mêmes proportions, c’est une méthode de choix (fig. 2). La technique des clés Une évolution de cette première approche consiste à uti- liser, comme référence pour la forme de la préparation, la morphologie finale de la restauration. Cette dernière est élaborée préalablement à la préparation sous la forme d’un wax-up prévisionnel (15). A partir de ce modèle guide, il est 2a b c Fig. 2a à c - Le recours à des rainures verticales, dont la profondeur est contrôlée visuellement et ne doit pas dépasser le diamètre de la fraise, permet de réaliser une préparation homothétique. Le contrôle avec une clé en silicone préopératoire permet de confirmer cette homothétie. Cependant, dans cette technique, aucune prise en compte du projet final n’est possible. d e f 3a b c Fig. 3 - La technique des clés en silicone nécessite la réalisation préalable d’un projet esthétique (a). Celui-ci est confectionné sur un modèle en plâtre, duplicata du modèle d’étude (b, c) grâce à un wax-up. Plusieurs clés peuvent être préparées sur ce modèle guide et seront sectionnées dans leur axe horizontal ou vertical (e). Pour être repositionnées facilement, ces clés doivent s’étendre sur les muqueuses et les dents environnantes (d, e, f). possible de confectionner soit une gouttière thermoformée transparente, qui assure à la fois le contrôle des préparations et le rôle de moule pour la prothèse transitoire, soit une ou plusieurs clés de préparation en silicone (16). Cette option a été très bien illustrée par Magne (17, 18, 19). Elle consiste à préparer deux clés en silicone, découpées en lamelles (l’une dans l’axe vertical et l’autre dans l’axe horizontal) qui permettent d’évaluer tout au long de la préparation la réduc- tion tissulaire effectuée. Si la méthode rejoint tout à fait les principes de conservation maximale des tissus, elle assure aussi la réduction suffisante et homothétique, garante de l’homogénéité esthétique finale. Cependant, elle souffre à la fois d’une complexité et d’une longueur de réalisation, le recours aux clés de contrôle devant être fréquent. 292 Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°4 : pp. 289 - 297 Restaurations esthétiques en céramique Les méthodes de pénétration contrôlée Au contraire des méthodes précédentes, la notion de péné- tration contrôlée permet de réaliser la réduction homothé- tique et graduelle des tissus dentaires grâce à l’utilisation de fraises (tableau II, fig. 4) dont la forme et la mise en œuvre limitent physiquement les sources d’erreurs. Elle trouve son indication aussi bien lors des préparations pour couronnes que pour facettes de céramique collées. La technique directe Les premières propositions cliniques en ce sens prônent l’usage de fraises dédiées, qui, par leur forme, limitent la profondeur de pénétration (fig. 5). En revanche, si dans cette technique la profondeur de pénétration est contrôlée et connue, l’épaisseur initiale d’émail, elle, ne peut être évaluée. Or, celle-ci varie (tableau III) à la fois naturellement d’une dent à l’autre (20), mais aussi avec le temps (21, 22) et les phénomènes uploads/s3/ 333-etienne.pdf