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1 Pour déposer une demande de logement social, vous pouvez remplir ce formulair

1 Pour déposer une demande de logement social, vous pouvez remplir ce formulaire et le déposer auprès d’un guichet enregistreur ou enregistrer directement en ligne votre demande sur le site www.demande-logement-social.gouv.fr L’enregistrement de votre demande est un droit. La seule condition est la fourniture de la copie d’une pièce d’identité ou d’un titre de séjour (cf notice). Il ne peut pas vous être refusé au motif que vous ne présentez pas d’autres pièces justificatives au moment du dépôt ou de l’enregistrement de votre demande. Cadre réservé au service Numéro de dossier : Le demandeur Avez-vous déjà déposé une demande de logement social ? Oui Non Si oui, numéro unique d’enregistrement attribué : Monsieur Madame Nom d’usage ou d’époux(se) : Nom de naissance (si différent) : Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Avez-vous un numéro de sécurité sociale ? : Oui Non Si oui, numéro de sécurité sociale : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile : Portable : Tél travail : Mail personnel (1) : @ . Mail d’une personne ou structure vous aidant dans les démarches : @ . ADRESSE À LAQUELLE LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ Nom de la personne ou de la structure : Bâtiment : Escalier : Étage : Appartement : Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d'adresse : Code postal : Localité : Pays : ADRESSE DU LOGEMENT OÙ VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI CETTE ADRESSE EST DIFFÉRENTE) Bâtiment : Escalier : Étage : Appartement : Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d'adresse : Code postal : Localité : Pays : Si vous êtes hébergé(e) personne ou structure hébergeante: Monsieur Madame Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail Nom d'usage ou d'époux(se) : Nom de naissance (si différent) : Prénom : Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Non Si oui, numéro de sécurité sociale : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile : Portable : Tél travail : Lien avec le demandeur : Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire (s'il y a d'autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Mail personnel : @ . DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation N°14069*03 (1) : facultatif Ministère chargé du logement Prénom : Date de naissance : J J M M A A A A Date de naissance : J J M M A A A A A-t-il un numéro de sécurité sociale ? : Oui 2 Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement date de naissance Sexe M/F Lien de parenté parent enfant autre 1 Nom Prénom J J M M A A A A 2 Nom Prénom J J M M A A A A 3 Nom Prénom J J M M A A A A 4 Nom Prénom J J M M A A A A 5 Nom Prénom J J M M A A A A 6 Nom Prénom J J M M A A A A 7 Nom Prénom J J M M A A A A 8 Nom Prénom J J M M A A A A (s’il y a plus de 8 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Si naissance attendue Date de naissance prévue J J M M A A A A Enfants en garde alternée ne figurant pas dans les personnes fiscalement à charge ou enfants en droit de visite date de naissance Sexe M/F Garde alternée Droit de visite 1 Nom Prénom J J M M A A A A 2 Nom Prénom J J M M A A A A 3 Nom Prénom J J M M A A A A 4 Nom Prénom J J M M A A A A Situation professionnelle LE DEMANDEUR Profession : CDI CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale Agent public Chômage Apprenti Étudiant Retraité Autre Avez-vous plusieurs employeurs ? Oui Non Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) : Commune du lieu de travail : Code postal : Pays : Si vous êtes salarié dans une entreprise de plus de 10 salariés, N° SIRET de l'employeur (1) : (1) : facultatif 3 VOTRE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL Profession : CDI CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale Agent public Chômage Apprenti Étudiant Retraité Autre A-t-il plusieurs employeurs ? Oui Non Nom de l'employeur (s'il en a plusieurs, employeur principal) : Commune du lieu de travail : Code postal : Pays : S'il est salarié dans une entreprise de plus de 10 salariés, N° SIRET de l'employeur (1) : Revenu fiscal de référence Avis d’imposition du demandeur et de son conjoint Autre avis d’imposition (concubin ou futur co-titulaire du bail) Sur les revenus de l’année 2 0 (année en cours moins 2) € € Sur les revenus de l’année 2 0 (année en cours moins 1) (si vous avez reçu l’avis d’imposition ou de non imposition N-1) € € Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des personnes fiscalement à leur charge qui vivront dans le logement (hors AL/APL) Montant net en euros par mois (sans les centimes) Demandeur Conjoint ou concubin et/ou futur co-titulaire du bail Autres personnes fiscalement à charge du demandeur, du conjoint, du concubin ou du co-titulaire du bail (autres que votre conjoint, concubin ou futur co-titulaire du bail) Salaire ou revenu d’activité. ................................... € € € Retraite............................................................ € € € Allocation chômage / Indemnités. ............................ € € € Pension alimentaire reçue..................................... € € € Pension d’invalidité. ............................................. € € € Allocations familiales. ........................................... € € € Allocation d’adulte handicapé (AAH)........................ € € € Allocation d’éducation d’enfant handicapé (AEEH). ...... € € € Allocation journalière de présence parentale (AJPP).... € € € Revenu de solidarité active (RSA)........................... € € € Allocation Jeune enfant (PAJE.).............................. € € € Allocation de Minimum Vieillesse. ............................ € € € Bourse étudiant.................................................. € € € Prime d'activité................................................... € € € Autres (hors AL ou APL). ....................................... € € € Pension alimentaire versée. ................................... - € - € - € (1) : facultatif 4 Logement actuel (cochez une seule case) Locataire HLM Nom de l’organisme bailleur figurant sur la quittance (1) Sous-locataire ou hébergé dans un logement à titre temporaire depuis le J J M M A A A A (2) Hébergé chez vos parents ou vos enfants Hébergé chez un particulier Logement de fonction Propriétaire occupant Camping, caravaning Hébergé à l'hôtel Sans abri ou habitat de fortune Occupant sans titre Logé en habitat mobile N° de SIREN de l'organisme bailleur (1) Hébergé dans une structure d'hébergement (CHRS,CHU,CADA, autres) depuis le J J M M A A A A (2) Nom de la structure Locataire parc privé depuis le J J M M A A A A (2) Hébergé dans un centre départemental de l'enfance et de la famille ou centre maternel depuis le J J M M A A A A (2) Nom du centre Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS) depuis le J J M M A A A A (2) Résidence étudiant Si vous payez un loyer ou une redevance montant mensuel (loyer + charges) : € Si vous percevez l'AL ou l'APL montant mensuel : € Combien de personnes habitent dans le logement actuel ? Catégorie : Appartement Maison Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m2 Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail) propriétaire d’un logement autre que celui que vous habitez ? Oui Non Si oui : Commune : code postal : Pays : s Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus s Le motif de votre demande (3 motifs maximum. Des justificatifs vous seront demandés). Numérotez par ordre d’importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs Si jugement d’expulsion, date du jugement : J J M M A A A A Violences familiales Handicap Raisons de santé Logement trop cher Logement trop grand Divorce, séparation Décohabitation Logement trop petit Futur mariage, concubinage, PACS Regroupement familial Profession du demandeur ou de son conjoint : assistant(e) maternel(le) ou familiale Problèmes d’environnement ou de voisinage Renouvellement urbain Mobilité professionnelle Rapprochement du lieu de travail Rapprochement des équipements et services Rapprochement de la famille Accédant à la propriété en difficulté Autre motif particulier (précisez) : (1) : facultatif (2) : à renseigner si vous le savez 5 Le logement que vous recherchez Appartement Maison Indifférent Souhaitez-vous un parking ? Oui Non Type de logement (cochez 2 types au plus) : Chambre dans une colocation T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Acceptez-vous un logement en rez-de-chaussée ? Oui Non Acceptez-vous un logement sans ascenseur ? Oui Non Montant maximum de la dépense de logement (loyer + charges) que vous êtes prêt(e) à supporter : € Si vous-même ou l’une des personnes à loger est uploads/S4/ 1-cerfa-14069-03-fusionne.pdf