VOLET 1 à adresser à l'organisme d'assurance maladie cerfa N° 14411*01 (Article

VOLET 1 à adresser à l'organisme d'assurance maladie cerfa N° 14411*01 (Articles L.161-14, L.161-25-2, L.313-3, R. 161-8 II, R.161-8-1 du Code de la sécurité soc iale) DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE NOM DE FAMILLE PRENOM(S) ADRESSE : NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISM ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT A RATTACHER E QUI REGLE VOS PRESTATIONS DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE : IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du volet 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE NOM suivi s'il y a lieu du nom d'époux(se) Fait à ............................................................... signature de l'assuré(e) qui ouvre droit aux prestations  Je demande que les personnes ci-dessus me soient rattachées. ASS L' URE(E) QUI OUVRE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PRENOM(S) : NUMERO D’IMMATRICULATION : ........................................................................................................................................................... Date de naissance ou n° d'immatriculation LIEN AVEC L'ASSURE(E) (YRLUQRWLFHHW ) désignées Le La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d’assurance maladie. S 3706 Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).  ATTESTATION SUR L' HONNEUR DE(S) (LA) PERSONNE(S) A RATTACHER , J'atteste sur l'honneur ne pas relever d'un régime obligatoire d 'Assurance Maladie Maternité et QHSDVUHPSOLUOHV FRQGLWLRQVSHUPHWWDQWG HQEpQpILFLHU-HFHUWLILHH[acts HWVLQFqUHVles renseignementsIRXUQLVFLGHVVXV  -H situation, je renouvellerai la présenteGHPDQGHDXERXWG XQDQDXPR\HQGXIRUPXODLUHDWWHVWDWLRQGHOD qualité  d'ayant droit" (réf. S3182). Le Je suis un membre de la famille de l'assuré(e). Je vis chez l'assuré(e) et suis à sa charge totale, permanente et effective depuis le Nom et prénom : .................................................................. S6'il y a plusieuUVayanWs dUoiWLOVGRLYHQWFKDFXQUHFRSLHUO DWWHVWDWLRQ signature de l'ayant droit S VXUSDSLHUEODQFODGDWHUHWODVLJQHU/DMRLQGUHDXSUpVHQWIRUPXODLUH , Nom prénom : .................................................................. signature de l'ayant droit et Le (YRLUQRWLFHHW ) P HQJDJHjSRUWHULPPpGLDWHPHQWjODFRQQDLVVDQFHGHO RUJDQLVPHG $VVXUDQFH0DODGLHGHVWLQDLUHGHODSUpVHQWH GHPDQGHWRXWFKDQJHPHQWGDQVODVLWXDWLRQH[SRVpHFLGHVVXV6LDXFXQFKDQJHPHQWQ LQWHUYLHQWGDQVODGLWH VU Trong Tuan 1 8 4 0 7 9 9 2 4 3 0 6 5 8 0 24 VILLA SABOT - 92240 MALAKOFF TA Nu Hoang Anh 2 8 5 0 5 9 9 2 4 3 0 7 9 3 2 EPOUSE MALAKOFF 2 7 0 2 2 0 1 5   TA Nu Hoang Anh 2 7 0 2 2 0 1 5 0 8 0 1 2 0 1 4 TA Nu Hoang Anh 2 7 0 2 2 0 1 5 VOLET 2 à conserver à titre d'information par le signataire NOM DE FAMILLE PRENOM(S) ADRESSE : NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISM ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT A RATTACHER E QUI REGLE VOS PRESTATIONS DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE : IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du volet 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE NOM suivi s'il y a lieu du nom d'époux(se) Fait à ............................................................... signature de l'assuré(e) qui ouvre droit aux prestations  Je demande que les personnes ci-dessus me soient rattachées. cerfa N° (Articles L.161-14, L.161-25-2, L.313-3, R. 161-8 II, R.161-8-1 du Code de la sécurité soc iale) DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE ASS L' URE(E) QUI OUVRE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE PRENOM(S) : NUMERO D’IMMATRICULATION : ........................................................................................................................................................... Date de naissance ou n° d'immatriculation LIEN AVEC L'ASSURE(E) (YRLUQRWLFHHW ) désignées Le La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme d’assurance maladie. S 3706 Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, articles L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale).  ATTESTATION SUR L' HONNEUR DE(S) (LA) PERSONNE(S) A RATTACHER , J'atteste sur l'honneur ne pas relever d'un régime obligatoire d 'Assurance Maladie Maternité et QHSDVUHPSOLUOHV FRQGLWLRQVSHUPHWWDQWG HQEpQpILFLHU-HFHUWLILHH[acts HWVLQFqUHVles renseignementsIRXUQLVFLGHVVXV  -H situation, je renouvellerai la présenteGHPDQGHDXERXWG XQDQDXPR\HQGXIRUPXODLUHDWWHVWDWLRQGHOD qualité  d'ayant droit" (réf. S3182). Le Je suis un membre de la famille de l'assuré(e). Je vis chez l'assuré(e) et suis à sa charge totale, permanente et effective depuis le Nom et prénom : .................................................................. S6'il y a plusieuUVayanWs dUoiWLOVGRLYHQWFKDFXQUHFRSLHUO DWWHVWDWLRQ signature de l'ayant droit S VXUSDSLHUEODQFODGDWHUHWODVLJQHU/DMRLQGUHDXSUpVHQWIRUPXODLUH , Nom prénom : .................................................................. signature de l'ayant droit et Le (YRLUQRWLFHHW ) P HQJDJHjSRUWHULPPpGLDWHPHQWjODFRQQDLVVDQFHGHO RUJDQLVPHG $VVXUDQFH0DODGLHGHVWLQDLUHGHODSUpVHQWH GHPDQGHWRXWFKDQJHPHQWGDQVODVLWXDWLRQH[SRVpHFLGHVVXV6LDXFXQFKDQJHPHQWQ LQWHUYLHQWGDQVODGLWH 14411*01 VU 2 7 0 2 2 0 1 5 Trong Tuan 1 8 4 0 7 9 9 2 4 3 0 6 5 8 0 24 VILLA SABOT - 92240 MALAKOFF TA Nu Hoang Anh 2 8 5 0 5 9 9 2 4 3 0 7 9 3 2 EPOUSE Malakoff 2 7 0 2 2 0 1 5 TA Nu Hoang Anh 2 7 0 2 2 0 1 5 0 8 0 1 2 0 1 4 TA Nu Hoang Anh   o N # NOTICE (Art. L.161-14, L.161-25-2, L.313-3, R. 161-8 II, R. 161-8-1 du Code de la sécurité sociale -Arrêté du 4 mai 2007 relatif au rattachement des enfants à leurs parents et des autres ayants droit à un assuré, J.o. du 19 mai 2007) Ce formulaire permet de demander le rattachement à un(e) assuré(e) des ayants droit autres que les enfants, pour le bénéfice des prestations sont rattachés au même assuré désigné à l’aide du présent formulaire. Personnes pouvant prétendre à la qualité d’ayant droit, autres que les enfants : • le conjoint de l’assuré(e) • l’ascendant (père, mère, grand-père, grand-mère…), • le descendant (petit-fils, petite-fille…) le collatéral jusqu’au 3ème degré ou l’allié au même degré de • la personne qui vit depuis 12 mois consécutifs avec l’assuré(e) et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente. Formulation de la demande : L’assuré qui ouvre les droits aux prestations en nature complète, date et signe la déclaration puis adresse le volet 1 à son organisme d’assurance maladie. La demande de rattachement peut être effectuée à tout moment au moyen du présent formulaire, par l’assuré(e) concerné(e), auprès de l’organisme d’assurance maladie et maternité auquel il(elle) est affilié(e). Il est mis fin au rattachement dans les mêmes conditions. La demande ne peut être modifiée qu’au bout d’un an, d’un commun accord entre les assurés. En cas d’absence de demande de rattachement, les prestations sont dues à l’assuré qui effectue la première demande de remboursement de soins. Lorsque l’un des assurés perd sa qualité d’assuré social, les prestations sont dues : - à l’autre assuré(e) lorsque le foyer compte deux assurés, - à celui qui est désigné d’un commun accord ou qui effectue la première demande de remboursement de soins, lorsqu’il existe plusieurs assuré(e)s au sein du même foyer . Pièces à fournir : • une copie du livret de famille mis à jour, ou tout autre document faisant apparaître le lien de parenté avec l'assuré(e) ; • une copie du document délivré par le greffe du tribunal qui a enregistré le PACS ; • chaque année, la personne qui vit maritalement avec l'assuré(e), ainsi que la personne qui vit depuis 12 mois consécutifs avec Ce dernier document peut être obtenu auprès de l'organism e d’assurance maladie obligatoi r e de l’assuré(e) ou sur le site Les ayants droit majeurs de nationalité étrangère (autre que UE/EEE ou Suisse) qui effectuent la présente demande doivent fournir l’un des titres de séjour ou documents attestant de leur situation régulière en France prévus par l’article D. 161-15 du Code de la sécurité sociale. ATTENTION Il existe un formulaire spécifique pour le rattachement des enfants à leurs parents (formulaire S3705) que vous pouvez obtenir auprès de Les dossiers correspondant à des actes prescrits antérieurement à la date de l’option doivent être adressés à l’organisme qui versait précédemment les prestations. Il est rappelé qu’au titre de la vie de couple, un seul ayant droit peut être reconnu. De même, une seule personne vivant depuis 12 mois consécutifs avec l’assuré et étant à sa charge effective, totale et permanente peut être rattachée comme ayant droit à ce titre (voir " " ci-dessus). • { compte de l'assuré(e) ou d'un tiers une activité professionnelle ne motivant pas son affiliation pour le risque maladie, ou être inscrit au registre des métiers ou du commerce , ou enfin, exercer une profession libérale). (Le conjoint de l’assuré(e) ne doit pas bénéficier d’un régime obligatoire de sécurité sociale, ni exercer pour le • la personne qui vit maritalement avec l’assuré(e) et se trouve à sa charge effective, totale et permanente, • la personne liée à l’assuré par un pacte civil de solidarité (PACS) , l’assuré social (frère, sœur, neveu, nièce, oncle, tante, cousin germain, belle-mère, beau-père…), (ils doivent vivre sous le même toit que l'assuré(e) auquel(à laquelle) ils demandent le rattachement et Merci de joindre uploads/S4/ cerfa-14411-01.pdf

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• Détails
• Publié le Apv 21, 2021
• Catégorie Law / Droit
• Langue French
• Taille du fichier 0.6871MB