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Sécurité Socialeالضمان االجتماعي DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSU

Sécurité Socialeالضمان االجتماعي DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL NUMERO D'IMMATRICULATION Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE Numéro Employeur L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné (Nom, Prénom ou raison sociale) Fait à : le : Signature et Cachet RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE Nom (1) Prénom Nom de l'époux / Date de naissance Jour Mois Année Lieu de naissance Commune de naissance Wilaya de naissance (2) Prénom du père Nom de la Mère Prénom de la mère Sex Situation de la famille Nationalité Adresse Complète Code postal 1- Nom de jeune fille pour les femmes mariée. Imp. CNAS 06/2001-SECU 01 2- Si l'assuré est né à l'étranger, indiquez le pays de naissance. 3- Rayer la ou les mention(s) inutile(s). Déclare que l'assuré désigné ci-dessous est embauché à compter du (date de recrutement) En qualité de (profession ou situation de l'assuré) Masculin - Féminin (3) Célibataire - Marié﴾e﴿ - Veuf(ve) - Séparé﴾e﴿ - Divorcé﴾e﴿ (3) RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R N O M P R E N O M DATE DE NAISSANCE Sex. P. Sit. Date blocage A N Jour Mois Année G 01 01 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 REMARQUE l'ensemble ou à une partie des prestations. ¨ Inscrire ci-dessus, les enfants (légitimes ou recueillis) à la charges de l'assuré ou de son conjoint. ► Enfants âgés de moins de 18. ► Enfants âgés de 18 à 20 ans, lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolarisés. ► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant est infirme ou attient de maladie incurable. ► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré. ¨ Pour l'assuré de sexe féminin, ses enfants doivent être inscrits dans le cas ou le père n'ouvre pas doit à RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R N O M (1) P R E N O M DATE DE NAISSANCE Sex. P. Sit. Date blocage A N Jour Mois Année G 80 81 82 83 REMARQUE ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur l'honneur de non activité professionnelle. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R N O M (1) P R E N O M DATE DE NAISSANCE Sex. P. Sit. Date blocage A N Jour Mois Année G 80 81 82 83 DECLARATION DE L'ASSURE L'assuré soussigné (Nom et Prénom de l'assuré). Déclare que les informations figurent sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complètes. En outre, je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation familiale ou dans la situation socioprofessionnelle de l'un de mes ayants droit.. . A : Tizi-Ouzou LE : 01/02/2019 Signature de l'assuré 1- Nom de jeune fille pour les femmes mariées. ¨ Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui même assuré social, et il y a lieu de fournir dans CADRE RESERVE A LA CAISSE VISA SERVICE IMMATRICULATION Numéro acte de naissance Assuré immatriculé provisoirement sous le numéro: Sex Situation de famille et / ou affecté au : Statut centre payeur Date et signature, Position Nationalité Numéro employeur VISA SERVICE IMMATRICULATION Date recrutement Immatriculation provisoire confirmée Numéro subsistant Date et signature, Caisse étrangère Mode de paiement Code banque ou C.C.P VISA SERVICE IMMATRICULATION Numéro de compte Code mutuelle Assuré affilié le : signature, Numéro mutuelle NOTICE EXPLICATIVE ACCUSE DE RECEPTION D'UNE DEMANDE D'AFFILIATION accompagnée des pièces justificatives suivantes : SECURITE SOCIALE tout assuré déjà immatriculé à la sécurité sociale. Déposée par naissance pour tout assuré non immatriculé à la sécurité sociale. Nom : l'assuré est marié ou célibataire . Prénom : attestation sur l'honneur légalisée par la Mairie,…) pour toute personne à charge ne figurent pas sur la fiche d'état civil. Né( e) le : N° Immat : postale des prestations. AVERTISSEMENT Auprès de doit, sous peine de sanctions prévues par la loi, adresser sous sa Cachet et signature propre responsabilité et au plus tard dans les dix jours suivant le recrutement, cette déclaration et demande d'affiliation dument visé à la Agence : caisse de sécurité sociale dont il relève. Service : Date : déclarations. A) - Cette demande d'affiliation doit être obligatoirement 1. Une photocopie de la carte nationale d'immatriculation pour 2. Un extrait d'acte de naissance délivré par la commune de 3. Unes fiche familiale ou individuelle d'état civil selon que 4. Une pièce justifiant la qualité d'ayant droit (kafala, B) - Joindre un formulaire de chaque barré pour le virement bancaire ou A) - L'employeur ou l'organisme remplissant les obligations de l'employeur B) - La loi puni quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse uploads/S4/ declaration-salarier.pdf