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TAG0720/CYCLE II DROIT DE LA SECURITE SOCIALE 02 «PRPPRIETE CNFED» PAGE 1 DROIT SECURITE SOCIALE LEÇON N°02 L’objectif général de l’étude de ce cours : À la fin du cours le stagiaire sera capable et apte d’appliquer les règles relatives à la sécurité sociale. Ce cours sera divisé en (04) quatre chapitres : Chapitre n°1 : le contentieux de la sécurité sociale et procédure de règlement. Chapitre n°2 : entrée des cotisations de la sécurité sociale. Chapitre n°3 : les œuvres sociales. Chapitre n°4 : mutuelles sociales. TAG0720/CYCLE II DROIT DE LA SECURITE SOCIALE 02 «PRPPRIETE CNFED» PAGE 2 CHAPITRE N°01 : CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET PROCÉDURE DE RÈGLEMENT : L’objectif du chapitre N° 01 : À la fin du chapitre le stagiaire sera capable de : - Définir la notion du contentieux de la sécurité sociale et son domaine. - Définir la procédure de règlement administratif du contentieux de la sécurité sociale générale et médicale. - Définir les procédures de règlement judiciaire du contentieux des assurances sociales. TAG0720/CYCLE II DROIT DE LA SECURITE SOCIALE 02 «PRPPRIETE CNFED» PAGE 3 PLAN DU CHAPITRE N° 01 : INTRODUCTION I- LE CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET SON DOMAINE. 1- Le contentieux général. 2- Le contentieux médical. 3- Le contentieux technique à caractère médical 4- Le contentieux relatif au remboursement suite à une erreur de l’employeur ou les autres. 5- Le contentieux relatif aux recours d’encaissement des montants dus aux organismes de la sécurité sociale. II- LE RÈGLEMENT INTERNE DU CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE. 1- Règlement du contentieux général 2- Règlement du contentieux médical 3- Règlement du contentieux technique à caractère médical. TAG0720/CYCLE II DROIT DE LA SECURITE SOCIALE 02 «PRPPRIETE CNFED» PAGE 4 Introduction : L’application de la loi N° : 11/83 relative aux assurances sociales et comme toute autre loi peut engendrer un contentieux dans l’application des textes relatifs à son application. Le législateur a mis en place la loi N° 08/08 du 23 /02/2008 relative aux contentieux dans le domaine de la sécurité sociale et la diviser en cinq classes. Considérant le contentieux des assurances sociales comme partie du cadre général de la sécurité sociale. Ce contentieux diffère selon l’objet et méthode de règlement par rapport au conflit relatif aux relations de travail individuel et collectif. Elle est complexe et plus technique cerné par la loi 15/83 complété par la loi N° 10/99 du 11/11/1999 réglementant la nature du contentieux et mécanismes de règlement. La loi 08/08 du 23 /02/2008 a classé le contentieux de la sécurité sociale selon la nature du contentieux sous les types suivants : - Contentieux général, - Contentieux médical, - Contentieux technique à caractère médical, - Le remboursement pour faute établie par l’employeur ou autres. - Recours pour encaisser les montants dus aux organismes de la sécurité sociale. Nous aborderons dans ce module le contentieux de la sécurité sociale et méthode de règlement. I- LE CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE ET SON DOMAINE : 1- Contentieux général : Les références juridiques : - la loi 15/83 du 02/07/83 relative au contentieux dans le domaine de la sécurité sociale. - La loi n° 08/08 DU 23 /02/2008 relative au contentieux dans le domaine de la sécurité sociale. - La loi N° 14/83 du 02/07/83 relative aux obligations des chargés dans le domaine de la sécurité sociale. 1.1- Définition du contentieux général : L’article 03 de la loi 08/08 du 23/02/2008 relative au contentieux dans le domaine de la sécurité sociale a défini la notion du contentieux général comme les différends et désaccords qui naissent entre les organismes de la sécurité sociale et les assurés ou les charges a l’occasion de l’application de la législation et règlement de la sécurité sociale. À travers cette définition, nous concluons que le contentieux général se divise en deux (02) types : - Le contentieux des patrons sur l’exécution des obligations à la charge de l’employeur. TAG0720/CYCLE II DROIT DE LA SECURITE SOCIALE 02 «PRPPRIETE CNFED» PAGE 5 - Le contentieux des assurés (travailleurs), c'est-à-dire le litige qui nait entre les travailleurs et l’organisme de la sécurité sociale. Le législateur a cerné le contentieux sur les personnes et les organismes de la sécurité sociale sans pour autant indiquer le contentieux entre l’employeur et les organismes de la sécurité sociale. 1.2- Le domaine d’application du contentieux général : Elle se divise en deux classes : 1. Les différends relatifs aux droits des assurés et ayants droits : Elle concerne les différends relatifs au droit de l’assuré et ayants droits concernant les prestations physiques ou espèces à titre d’exemple l’assurance maladie, l’accouchement, accident de travail et maladie performance. Ces différents sont des cas d’assurance sur la maladie, l’incapacité, la maternité, le décès, retraite et les cas de prise en charge de l’assuré et ses ayant droits dans le cas d’accident de travail ou maladie professionnelle et qui concerne deux domaines : - Dans le domaine de l’assurance sociale :Il concerne le droit de l’assuré ou ses ayants droits à bénéficier des prestations de la sécurité sociale par le refus de l’organisme a payer ses prestations ou dans le cas ou le dossier présenter à l’assureur ne répond pas aux conditions arrêtées par l’organisme dans les assurances maladies, retraites incapacité et maternité. - Dans le domaine de la couverture des accidents de travail et maladies professionnelles : Le contentieux concerne la nature de l’accident si c’est un accident entrent dans le cadre de la profession ou non et dans les procédures de déclaration de l’accident conformément aux procédures et textes édictées dans la loi et elle concerne aussi la maladie professionnelle. Le contentieux est né du non-respect des conditions et procédures par l’assuré et l’assureur et l’organisme de la réussite sociale. 2. Les différents nés de la non-exécution de l’employeur de ses obligations : Elle concerne la non déclaration de l’employeur et le non-paiement des cotisations et dû de la sécurité sociale, les employeurs quelque soit la nature de leur activité sont tenus par l’obligation envers la sécurité sociale de : - Déclaration de l’activité : Les employeurs qui exercent une activité doivent déclarer leur activité à l’organisme de la sécurité sociale dans un délai de (10) jours. Après le début de leur activité sous peine d’une amende de cinq mille dinars algériens (5000) DA avec une pénalité de retard égal à 20 % sur 1 mois. - L’application : Toute personne exerçant une activité rémunérée ou non rémunéré quelque soit le secteur d’activité et sa nature doit s’inscrire auprès de l’organisme de la sécurité sociale tels que les étudiants de l’enseignement supérieur. La non déclaration de l’application du travailleur est condamnée a une amende de (1000) DA par travailleur après (10) jour du début d’activité est une pénalité de retard égal à 20 % sur chaque mois. - La déclaration des salaires :La loi 14/83 oblige l’employeur a transmettre dans les (30) jours après la fin de l’année un état des salaires détaillé comprenant le nom et prénom des travailleurs, le montant des salaires perçus du 1er jour au dernier jour des (03) derniers mois , le montant des cotisations. La non déclaration de l’employeur oblige l’organisme de la sécurité sociale à arrêter le montant des cotisations sur la base des cotisations de l’année précédente avec un rajout de 5% qui devient un acquis à la caisse de la sécurité sociale. TAG0720/CYCLE II DROIT DE LA SECURITE SOCIALE 02 «PRPPRIETE CNFED» PAGE 6 Une amende de 15% des montants de la cotisation avec 5% de rajouts sur un mois. - Le paiement des cotisations : L’employeur est tenu de défalquer du salaire du travailleur la part allouée à la sécurité sociale durant les (30) jours après (03) mois si l’employeur emploie moins de (10) travailleurs et dans (30) jours après (01) mois s’il emploie (09) travailleurs. Pour les travailleurs non salariées le paiement est annuel. Dans le cas ou le montant de cotisation n’est pas juste, le chargé d’assurance procède au règlement. Le non-paiement engendre une hausse de 5% des cotisations. Les cotisations principales sont augmentées de 1% par mois de retard complémentaire. La loi 14/83 permet à la caisse de sécurité sociale de poursuivre en justice l’employeur pour rembourser les prestations octroyées aux bénéficiaires quand ce dernier ne paye pas ces cotisations quelque soit les augmentations citées plus haut. 2- Le contentieux médical : L’exposition des travailleurs aux maladies professionnelles durent leur carrière professionnelle les obligent à effectuer des consultations chez des médecins généralistes ou spécialistes. Les avis des médecins qui délivrent des certificats de travail sont généralement rejetés par les médecins de la sécurité sociale qui jugent que ces certificats sont des certificats de complaisance est ne peuvent faire l’objet de remboursement de prestation par l’assureur et demande à présenter l’assuré à des médecins spécialistes pour avis médical et de la est né le contentieux médical. 2.1- Définition du contentieux médical : L’article (04) de la loi 15/83 a défini les contentieux médicaux comme : « le contentieux médical est en charge des litiges relatifs du cas uploads/S4/ droit-de-la-securite-sociale-02.pdf