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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales CARDIOLOGIE Dr Alain COMBES Praticien Hospitalier Universitaire L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L ’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. Question mise à jour le 11 février 2005 www.laconferencehippocrate.com I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E Principes d’échocardiographie utiles pour l’internat HP-07 HP-07 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Principes d’échocardiographie utiles pour l’internat INTRODUCTION ●L ’examen échocardiographique et Doppler cardiaque fait aujourd’hui partie intégrante de l’examen du patient en cardiologie, constituant le prolongement logique de l’examen cli- nique et de l’électrocardiogramme. Il permet une évaluation fiable et reproductible du fonc- tionnement de l’appareil valvulaire, du myocarde, des gros vaisseaux et du sac péricardique. ●Avant de commencer la lecture de ce chapitre, il est particulièrement recommandé de révi- ser l’anatomie du médiastin et d’avoir à l’esprit les rapports anatomiques entre les différents constituants médiastinaux dans les trois dimensions de l’espace ! A/ Échocardiographie 1. Principe général ●Le principe physique utilisé est l’émission d’ultrasons par un transducteur électromagné- tique. Ces ultrasons traversent les milieux biologiques en subissant des réflexions et des réfractions aux interfaces entre les différents constituants de l’organisme (par exemple, entre le sang et les parois du cœur). ●Les ultrasons réfléchis sont renvoyés vers la sonde, qui possède également un récepteur, et sont transcrits en une image sur le moniteur par l’appareil de traitement informatique du signal. 2. Échocardiographie en modebidimensionnel (ou écho 2D) a) Principe – Le transducteur ultrasonique « explore » une coupe du médiastin et du cœur, en deux dimensions (tout comme on découpe une mince tranche de jambon d’un jambon entier !). – Des impulsions ultrasoniques sont répétées de manière très rapprochée, permettant ainsi de générer une succession d’images, reconstituant sur l’écran le mouvement des parois du cœur au cours du cycle cardiaque. Le signal ECG est inscrit en permanence sur le moniteur pour permettre le repérage des temps systolique et diastolique. b) Les principales « fenêtres » acoustiques – Patient en décubitus latéral gauche, bras gauche sous la tête. * fenêtre parasternale gauche, entre le deuxième et le quatrième espace intercostal gauche, à proximité du sternum ; * fenêtre apicale, au niveau des cinquième et sixième espaces intercostaux gauches, entre la ligne mamelonnaire et la ligne axillaire. N.B. : Ce sont les 2 fenêtres principales. – Autres fenêtres : * fenêtre sus-sternale, patient en décubitus dorsal, cou en hyperextension ; * fenêtre sous-costale, sous la xiphoïde, patient en décubitus dorsal. c) Les différentes coupes obtenues – Coupe parasternale « grand axe » (cf. figure n°1 en page suivante) : * obtenue à partir de la fenêtre parasternale gauche ; * coupe le cœur dans son grand axe, de la base vers la pointe ; * explore l’oreillette gauche, le VG (paroi postérieure, septum), la valve mitrale et l’appareil sous-valvulaire mitral, la chambre de chasse du VG, la valve aor- tique et la racine aortique. – Coupe parasternale « petit axe » (cf. figure n° 2 ci-dessus) : * obtenue à partir de la fenêtre paraster- nale gauche ; * coupe le cœur dans son petit axe : le VG a un aspect circulaire (en forme de roue) ; * en déplaçant le plan de coupe de la base vers la pointe on explore : la valve mitrale, notamment au niveau de son bord libre, per- mettant la mesure de la surface maximale de l’orifice en diastole, puis les piliers mitraux, les parois antérieure, latérale, postérieure et septale du VG depuis la base jusqu’à la poin- te. – Coupe apicale des « 4 cavités » (cf. figure n°3) : * obtenue à partir de la fenêtre apicale ; * coupe le cœur dans un plan transversal, de la pointe vers la base, dégageant les « 4 cavi- Principes d’échocardiographie utiles pour l’internat HP-07 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Fig. 1 a et b : coupe échocardiographique parasternale gauche grand axe en diastole. OG, oreillette gauche ; VG, ventricule gauche ; PPVG, paroi postérieure du VG ; GVM, grande valve mitrale ; PVM, petite valve mitrale ; Ao, aorte ; SIV, septum interventriculaire ; VD, ventricule droit. Fig. 2 a et b : Coupe échocardiographique parasternale gauche petit axe. a) Au niveau libre de la valve mitrale. b) Au niveau des piliers mitraux. Fig. 3 : Coupe échocardiographique apicale des 4 cavités. Principes d’échocardiographie utiles pour l’internat HP-07 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Fig. 4. Coupes écho-cardio-graphiques TM (temps-mouvement) 1. Explore la cinétique du VG au niveau de ses parois septales et postérieure, permet ainsi le calcul de la fraction de raccourcissement. 2. Au niveau de la valve mitrale, elle dessine un M diastolique avec 3 accidents : E (premier pic d’ouverture correspondant au remplissage ventriculaire protodiastolique), F et A (deuxième pic correspondant à l’ouverture amplifiée par la systole auriculaire). 3. Au niveau de la valve aortique et de l’OG, on mesure ainsi le diamètre aortique, le diamètre de plus grande ouverture des valves aortiques (qui dessinent une « boîte » quadrangulaire) et, en bas, le diamètre antéro-postérieur de l’OG. tés » cardiaques : OG, OD, VD et VG. Cette coupe explore également la valve mitrale, la chambre de chasse du VG, la valve tricuspide. – Coupe apicale des « 2 cavités » : * obtenue immédiatement après la coupe précédente en imprimant au capteur une rotation « anti-horaire » de 90° ; * dégage le VG, parois antérieure et postérieure, la valve mitrale et son appareil sous- valvulaire ainsi que l’oreillette gauche. – Autres coupes : * coupe sous-costale : ■utile en cas de mauvaise échogénicité transthoracique ; ■dégage les 4 cavités. * Coupe suprasternale : dégage la valve aortique et toute la crosse aortique ainsi que l’ori- gine des gros vaisseaux. 3. Échographie en mode « T-M » (temps-mouvement) a) Principe – La première étape consiste à obtenir une coupe du cœur en mode 2D, le plus souvent dans le plan parasternal grand axe. – Un curseur permet alors de déplacer sur l’écran une ligne virtuelle. – Une coupe T-M reproduit les mouvements des différentes parties du cœur situées sur cette ligne en fonction du temps. – Il s’agit donc d’une exploration en fonction du temps dans une dimension de l’espace. b) Coupes réalisées (cf. figure n° 4 ci-dessus) – Le plus souvent, le premier temps de l’examen T-M est le repérage de la coupe parasterna- le grand axe du cœur. – Ensuite, grâce au curseur, on positionne la ligne T-M imaginaire : * au niveau de la valve aortique et de l’OG ; * au niveau de la valve mitrale ; * dans un plan orthogonal au septum et à la paroi postérieure du VG, juste sous la valve mitrale. Principes d’échocardiographie utiles pour l’internat HP-07 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier B/ Examen Doppler cardiaque 1. Principe ●Le principe du Doppler est de mesurer la différence entre la fréquence ultrasonique émise par le transducteur (fe) et la fréquence réfléchie (fr) par un objet. uploads/S4/ hp-07-principes-d-x27-echocardiographie-utiles-pour-l-x27-internat.pdf