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REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE « REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE » COUPON REPONSE

REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE « REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE » COUPON REPONSE- DISPENSES D’ADHESION A remplir et renvoyer au service PAIE. Je, soussigné :  Nom et Prénom ………………………………………………….  Fonction ………………………………………………..  Adresse ……………………………………………….. M’engage sur l’exactitude des déclarations ci-dessous (ne remplir que la partie vous concernant) : JE VEUX BENEFICIER DE LA DISPENSE D’ADHESION PREVU PAR LE REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE en tant que : (veuillez cocher la dispense dont vous voulez bénéficier) □ bénéficiaire de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé prévue à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale,  A cet effet, je joins à la présente l’attestation du droit au crédit d’impôt.  J’ai bien noté que cette dispense est applicable jusqu’à ce que je cesse de bénéficier de cette aide. □ bénéficiaire de la couverture médicale universelle complémentaire prévue à l’article L. 861-3 du code de la sécurité sociale,  A cet effet, je joins à la présente l’attestation du droit à la CMU-C.  J’ai bien noté que cette dispense est applicable jusqu’à ce que je cesse de bénéficier de cette couverture. □ salarié ou apprenti titulaire d’un contrat d’une durée au moins égale à 12 mois,  A cet effet, je joins à la présente l’attestation de l’assureur du régime dont je bénéficie déjà. □ salarié sous contrat à durée déterminée ou travailleur saisonnier titulaires d’un contrat d’une durée de moins de 12 mois, □ salarié à temps partiel, dans l’hypothèse où, en cas d’affiliation au régime, il devrait s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de sa rémunération brute. □ apprenti, dans l’hypothèse où, en cas d’affiliation au régime, il devrait s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute. □ bénéficiaire d’une couverture complémentaire « de remboursement de frais médicaux » en tant que salarié ou en tant qu’ayant droit, à savoir : - un régime de prévoyance collectif complémentaire (« mutuelle »), - du régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (régime dit «IEG»), - du régime complémentaire collectif proposé aux fonctionnaires d’Etat et des collectivités territoriales, - du régime dit «Madelin» réservé aux TNS, - du régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) - de la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF (CPRPSNCF). Fait à ………………, le ……………………………………………… Signature ………………………………… J’ai bien noté qu’en choisissant de bénéficier de cette dispense, je renonce :  à prétendre aux prestations dudit régime tant pour moi-même que pour mes ayants droit  et, à percevoir de quelque façon que ce soit, la contribution patronale à ce régime.  A cet effet, je joins à la présente l’attestation de l’assureur du régime complémentaire dont je bénéficie déjà en tant que salarié ou en tant qu’ayant droit. .  J’ai bien noté que pour continuer à bénéficier de cette dispense, je devrai faire de même chaque année.  Je m’engage à informer la DRH en de perte de la couverture du régime complémentaire dont je bénéficie, dans le mois suivant cet évènement qui me fera en toute hypothèse perdre le bénéfice de cette dispense. □ mon conjoint travaille dans la même entreprise et je souhaite être affilié en tant qu’ayant droit uploads/S4/ johnson-controls-coupon-reponse-dispenses.pdf