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Indice de révision 03_04.09.2015 (1) cocher les cases correspondante s ضغ ػالِح

Indice de révision 03_04.09.2015 (1) cocher les cases correspondante s ضغ ػالِح فٟ اٌخأح إٌّاسثح (1) (2) ou N° Passeport / N° Carte Résidence ٚأُسل جٛاص اٌسفش /سلُ تغالح اإللاِح (2) (3) à ne pas remplir si le décédé(e) était un(e) pensionné(e) ٝال ٠ّأل إدا واْ اٌّرٛف(ج) ِرماػذا(ج) (3) (4) à remplir en cas de disponibilité ٠ّألٟف داٌح ٖذٛفش (4) (5) à remplir en cas de dépôt d’une demande de Pension de survivants ٠ّأل ٟفُٕٙداٌح إ٠ذاع عٍة ِؼاش اٌّرٛفٝ ػ (5) ّطهة ذعٌٕؼاخ إثش ٔفاج انًؤيٍ ن (ْا) Demande des Prestations suite au décès de l’assuré(e) Référence : 317-1-01 N° Dossier سلُ اٌٍّف Type de dossier (1) َٕع انًهف ( 1 ) اسرشجاع طٛائشاٌجٕاصج Remboursement des frais funéraires اإلػأح إٌّّٛدح ػٓ اٌٛفاج Allocation au décès ساذةُٕٙ اٌّرٛفٝ ػ Pension de survivants Informations concernant l’assuré(e) décédé (e ) يعهٕياخ خاطح ّتانًؤيٍ ن(ْا) ًانًرٕف(ج) Date de décès ذاس٠خ اٌٛفاج N° CNI (2) ُسل اي تغالح اٌٛعٕ١ح ي ٌرؼش٠ف ( 2 ) N° d’immatriculation ًسلُ اٌرسج١ Prénom ُاالس ٟاٌشخظ Nom ُاالسٍٟ اٌؼائ Cause de décès (3) سثة اٌٛفاج( 3 ) دادز ٠ؼضٜ إٌٝ اٌغ١ش Accident imputable à un tiers ًدادشح شغ Accident de travail ٚفاج عث١ؼ١ح Mort naturelle Informations concernant le demandeur (ayants droit) يعهٕياخ خاص ج تظاحة انطهة( رٔي انحمٕق ) Qualité du demandeur طفح طادة اٌغٍة ًّاٌشخض اٌزٞ ذذ طٛائش اٌجٕاصج La personne qui a supporté les frais funéraires ٟاٌٛط Tuteur اإلخٛج Collatéraux األطٛي-األتاء - Ascendants اٌفشٚع-األتٕاء- Descendants صٚض(ج) ل١ذ اٌذ١اج Conjoint survivant N° CNI (2) ُسل اي تغالح اٌٛعٕ١ح ي ٌرؼش٠ف ( 2 ) N° d’immatriculation du demandeur(4) سلُ ذسج١ً طادة اٌغٍة( 4 ) Prénom ُاالس ٟاٌشخظ Nom ُاالسٍٟ اٌؼائ Adresse ْاٌؼٕٛا Ville اٌّذ٠ٕح Quartier ٟاٌذ Pays اٌثٍذ Code Postale ٞاٌشِض اٌثش٠ذ Téléphone اٌٙاذف Cadre à remplir par les autorités de l’état civil pour certifier la vie du demandeur إطاس ًٌأل يٍ طشف سهطاخ انحانح انًذٍَح إلز تاخ حٍاج طاحة انطهة Nous .................................................................................... ٓٔذ ُإِضاء ٚخر visa et cachet En tant qu’officier de l’État Civil تظفرٕا ضاتظ اٌذاٌح اٌّذٔ١ح Certifions que Madame/Monsieur, est vivant(e), pour s’être présenté(e) à nos bureaux le …………………………………….. ٔشٙذ تأْ اٌس١ذ(ج) ال صاي(خ) ػٍٝ ل١ذ اٌذ١اج , د١س ٗٔأ(٘ا) دضش(خ) ٌذ٠ٕا تراس٠خ Fait à .......................................... دشسٟ ف Cadre réservé à la couverture médicale concernant les ayants droits (5) إ طاس خاص ب ٍٍانرأيٍع انًشع نزٔي انحمٕق( 5 ) L’organisme assureur …………………… ..... …………………… ذشٙذ اٌّؤسسح اٌّؤِٕح أطشح تظذق ٚ طذح اٌّؼٍِٛاخ اٌّزوٛسج Je déclare les informations citées sincères et véritables إِضاء ٚخرُ اٌّؤسسح اٌّؤِٕح Visa et cachet de l’organisme assureur Fait à ٟ دشس ف ............................... Le تراس٠خ.............................… Atteste que Madame/Monsieur …………………… ..... …………………… أْ اٌس١ذ(ج) Est assuré(e) sous n° de police / n° adhésion . ......... …………………………………… ِِٓؤ(ج) / ِٕخشط(ج) ُذذد سل Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel. ُذر ْٛٔ ِؼاٌجح اٌّؼغ١اخ راخ اٌغاتغ اٌشخظٟ عثما ٌّمرض١اخ اٌما09 - 08 اٌّرؼٍك تذّا٠ح األشخاص اٌزاذ١١ٓ ذجاٖ ِؼاٌجح اٌّؼغ١اخ راخ اٌغاتغ ٟاٌشخظ. أطشح تظذق ٚ طذح اٌّؼٍِٛاخ اٌّزوٛسج Je déclare les informations citées sincères et véritables إِضاء signature Indice de révision 03_04.09.2015 Conditions d’octroi ششٔؽ االسرفادج Pension de survivants ـ Décès du titulaire d’une pension d’invalidité, de vieillesse ou d’une retraite anticipée ; ـ Décès d’un assuré(e) qui, à la date de son décès, remplissait les conditions requises (nombre de jour) pour bénéficier d’une pension d’invalidité ou de vieillesse. Au cas où le décès est survenu suite à un accident imputable à un tiers, le droit à la pension de survivants est reconnu, sans conditions, pourvu que l’assuré(e) ait été assujetti(e) au régime de sécurité sociale à la date de l’accident. La demande de pension doit être adressée à la Caisse nationale de sécurité sociale dans le délai de douze mois, qui suit la date du décès, sauf survenance de cas de force majeure. Si la demande est introduite après l'expiration de ce délai, la pension prend effet du premier jour du mois suivant la réception de la demande. يعاش انًرٕفى عُٓى ـ ٚفاج ِسرف١ذ(ج) ِٓ ِؼاش اٌؼجض أٚ اٌش١خٛخح أٚ اٌرماػذ اٌّثىش ؛ ـ ٌٗ ِٓٚفاج ِؤ(٘ا) ٗ اسرٛفٝ، ذاس٠خ ٚفاذ(٘ا) ، اٌششٚط اٌّغٍٛتح ( َػذد األ٠ا) ٌالسرفادج ِٓ ِؼاش اٌؼجض أٚ اٌش١خٛخح. ٌٗ ِٓفٟ داٌح ِا إرا وأد اٌٛفاج ٔاذجح ػٓ دادز ٠ؼضٜ إٌٝ اٌغ١ش ٚ واْ اٌّؤ(٘ا) ٝ اٌّرٛف(اج) خاضؼا ٌٕظاَ اٌضّاْ االجرّاػٟ د١ٕٙا، ٠خٛي اٌذك فٟ ِؼاش اٌّرٛفٝ ػُٕٙ ٌزٚٞ اٌذمٛق دْٚ ششط. ٠جة أْ ٠ٛجٗ عٍة اٌشاذة إٌٝ اٌظٕذٚق اٌٛعٕٟ ٌٍضّاْ االجرّاػٟ فٟ أجً اشٕٟ ػشش شٙشا ِا ٌُ ذذً دْٚ رٌه لٛج لا٘شج، اٌّٛاٌ١ح ٌراس٠خ اٌٛفاج .ٚإرا ٚجٗ اٌغٍة تؼذ أظشاَ ٘زا األجً ٚجة اٌؼًّ تاٌشاذة اترذاء ِٓ اٌ١َٛ األٚي ِٓ اٌشٙش اٌّٛاٌٟ السرالَ اٌغٍة . Allocation au décès ـ Si, au moment du décès, l’assuré(e) satisfaisait aux conditions de stage, à savoir 54 jours de cotisation durant les 6 mois précédents le décès ; ـ Ou si, au moment du décès, l’assuré(e) bénéficiait d’indemnités journalières de maladie ou d’accident ; ـ Ou si, au moment du décès, l’assuré (e) était titulaire d’une pension d’invalidité ou de vieillesse. Au cas où le décès est survenu suite à un accident imputable à un tiers, le droit à l'allocation au décès est reconnu, sans conditions de stage, aux ayants droit de l’assuré(e) assujetti(e) au régime de sécurité sociale au moment de l’accident. Sous peine de forclusion, sauf survenance de cas de force majeure, la demande d'allocation au décès doit être adressée à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale dans un délai de neuf mois à compter de la date du décès. اإلعاَح انًًُٕحح عٍ انٕفاج ـ ٌٗ ِٓإرا واْ اٌّؤ(٘ا) ٝ اٌّرٛف(ج) ِسرٛف١ا(ج) ٌٟششط اٌرّش٠ٓ اٌّذذد ف54 ٠ِٛا ِٓ االشرشان خالي اٌسرح أشٙش اٌساتمح ٌٍٛفاج؛ ـ ٌٗ ِٓإرا واْ اٌّؤ(٘ا) ٝ اٌّرٛف(ج) ِسرف١ذا(ج) ِٓ اٌرؼٛ٠ضاخ اٌ١ِٛ١ح ػٓ ِشع أٚ دادشح؛ ـ ٌٗ ِٓإرا واْ اٌّؤ(٘ا) ٝ اٌّرٛف(ج) ِسرف١ذا(ج) ِٓ ِؼاش اٌش١خٛخح أٚ اٌؼجض. ٌٗ ِٓإرا وأد اٌٛفاج ٔاذجح ػٓ دادز ٠ؼضٜ إٌٝ اٌغ١ش ٚ واْ اٌّؤ(٘ا) ٝ اٌّرٛف(اج) خاضؼا(ج) ٕٗ ٌٕظاَ اٌضّاْ االجرّاػٟ د١ ا ٟ، ٠خٛي اٌذك ف ا إلػأح إٌّّٛدح ػٓ اٌٛفاج ٌزٚٞ اٌذمٛق دْٚ ششط. ٠جة أْ ٠ٛجٗ عٍة االسرفادج ِٓ اإلػأح إٌّّٛدح ػٓ اٌٛفاج ، ذذد عائٍح سمٛط اٌذك ٟٕ ، ِا ٌُ ذذً دْٚ رٌه لٛج لا٘شج إٌٝ اٌظٕذٚق اٌٛع ٌٍضّاْ االجرّاػٟ فٟ أجً ذسؼح أشٙش ذثرذا ِٓ ذاس٠خ اٌٛفاج . Pièces à produire pour la constitution d’un dossier allocation au décès انٕثائك انرً ٌجة اإلدالء تٓا إلعذاد يهف طهة اإلعاَح انًًُٕحح عٍ انٕفاج Pièces concernant l’assuré(e) décédé(e) ـ Copie de la carte nationale d’identité (si le dépôt n’est pas fait auparavant à la CNSS) (2) ـ Extrait d’acte de décès de l’assuré(e) ; * ـ Copie certifiée conforme à l’original de l’acte de mariage * ـ Certificat médical précisant la cause du décès pour l’assuré(e) salarié(e) ou attestation de décès délivrée par les autorités locales * - Procès verbal de police ou de gendarmerie et formulaire de subrogation de droit réf. 317-3-07 (décès suite à un accident de la voie publique) ; * Pièces concernant le demandeur ـ Engagement de reversement des fonds virés après le décès du titulaire de la pension réf 310-1-22 ; ـ Copie de la CNI du demandeur ; (si le dépôt n’est pas fait auparavant à la CNSS) (2) ـ Un certificat de vie récent ne dépassant pas les 3 mois si le cadre dédié n’est pas rempli. ـ Attestation bancaire de compte (RIB) ou un spécimen de chèque du demandeur. (si le dépôt n’est pas fait auparavant à la CNSS) ٔثائك ّ خاطح تانًؤيٍ ن(ْا) انًرٕفى(اج) - ٔسخح ِٓ اي تغالح اٌٛعٕ١حًٌ ذؼش٠ف( ٟإرا ٌُ ٠رُ اإلدالء تٙا ساتما ٌٍظٕذٚق اٌٛعٕٟ ٌٍضّاْ االجرّاػ) ( 2 ) ـ شٙادجٌٗ ِٓ ٚفاج اٌّؤ(٘ا) * ـ ٔسخح ِٓ ػمذ اٌضٚاض ِظادق ػٍ١ٙا* ـ شٙادج عث١ح ِث١ٕح ٌسثة اٌٛفاجِٓتإٌسثح ٌٍّؤٌٗ (٘ا) األج١ش(ج) أٚ شٙادج اٌٛفاج ِسٍّح ِٓ عشف اٌّظاٌخ اٌّخرظح* ـ ِذضش اٌششعح ٟ اٚ اٌذسن اٌٍّى ٚ اسرّاسج اٌذٍٛي ًِذ ٞٚد اٌذمٛق راخ اٌّشجغ317 - 3 - 07 (ٚفاجَ ٔاذجح ػٓ دادخ اٌغش٠ك اٌؼا) . ٔثائ ق خاطح تظاحة انطهة. ـ ٌٗ ِٓاٌرضاَ تئسجاع اٌّثاٌغ اٌرٟ ذُ طشفٙا تؼذ ٚفاج اٌّؤ (٘ا) اي ِسرف١ذ(ج) ِٓ ِؼاش ( ُاسرّاسج سل(310-1-22 .. ـ ٔسخح ِٓ اي تغالح اٌٛعٕ١حًٌ ذؼش٠ف ٌظادة(ج) اٌغٍة( ٟإرا ٌُ ٠رُ اإلدالء تٙا ساتما ٌٍظٕذٚق اٌٛعٕٟ ٌٍضّاْ االجرّاػ) ( 2 ) . ـ شٙادج اٌذ١اج ال ذرؼذٜ ِذذٙا3 أشٙش إرا ٌُ ٠رُ ِأل اإلعاس اٌّخظض ٌٙا. ـ شٙادج تٕى١ح أٚ ّٔٛرض ش١ه ٌظادة اٌغٍة( ٟإرا ٌُ ٠رُ اإلدالء تٙا ساتما ٌٍظٕذٚق اٌٛعٕٟ ٌٍضّاْ االجرّاػ) Pour le conjoint(e) survivant(e) ـ Certificat de non divorce ou de prise en charge ; * ـ Attestation de monogamie, de polygamie ou à défaut copie certifiée conforme à l’original de l’acte d’hérédité ; * ـ Attestation d’activité ou d’inactivité. تانُسثح نألسيهح أٔ األسيم ـ شٙادج َػذ اٌغالق ٚأ اٌىفاٌح. * ـ شٙادج اٌضٚجح اٌٛد١ذج ٚأ ذؼذد اٌضٚجاخ ٚأ ٔسخح ِٓ ػمذ اإلساشح ِظادق ػٍ١ٙا. * ـ ًّشٙادج اٌؼ ٚأًّ ػذَ اٌؼ. Pour les descendants de l’assuré décédé (enfants) ـ Extrait de l’acte de décès de la mère et/ou du père, à défaut une copie certifiée uploads/S4/ oth-k-tlb-mnh-lof.pdf