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Sécurité Sociale الضمان الجتماعي DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSU

Sécurité Sociale الضمان الجتماعي DECLARATION ET DEMANDE D'AFFILIATION D'UN ASSURE SOCIAL NUMERO D'IMMATRICULATION 7 7 4 5 5 0 0 0 0 2 ### 5 5 Numéro à recopier à partir de la carte nationale d'immatriculation pour tout assuré déjà immatriculé à la Sécurité Sociale DECLARATION DE L'EMPLOYEUR OU DE L'ORGANISME ASSIMILE 1655555 49 Numéro Employeur L'employeur ou l'organisme assimilé soussigné (Nom, Prénom ou raison sociale) SNC vvvvvvv 4/12/2014 Ouvrier Fait à : Alger le : 4/20/2014 Signature et Cachet RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE Nom #VALUE! (1) Prénom #VALUE! Nom de l'epoux / Date de naissance 07 02 1979 Jour Mois Année Lieu de naissance #VALUE! Commune de naissance #VALUE! Wilaya de naissance #VALUE! (2) Prénom du pére #VALUE! Nom de la Mére #VALUE! Prénom de la mére #VALUE! Sex Situation de la famille Nationalité #VALUE! Aderesse Compléte #VALUE! #VALUE! Code postal #VALUE! 1- Nom de jeune fille pour les femmes mariée. Imp. CNAS 06/2001-SECU 01 2- Si l'assuré est né à l'étranger, indiquez le pays de naissance. 3- Rayer la ou les mention(s) inutile(s). Déclare que l'assuré désigné ci-desssous est embauché à compter du (date de recrutement) En qualité de (profession ou situation de l'assuré) Masculin - Feminin (3) Célibataire - Marié﴾e﴿ - Veuf(ve) - Séparé﴾e﴿ - Divorcé﴾e﴿ (3) RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R N O M P R E N O M DATE DE NAISSANCE Sex. P. Sit. Date blocage A N Jour Mois Année G 01 #VALUE! #VALUE! 10 10 1990 01 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 REMARQUE l'ensemble ou à une partie des prestations.  Inscrire ci-dessus, les enfants (légitimes ou recueillis) à la charges de l'assuré ou de son conjoint. ► Enfants agés de moins de 18. ► Enfants agés de 18 à 20 ans, lorsqu'ils sont en apprentissage ou scolarisés. ► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant est infirme ou attient de maladie incurable. ► Sans limitation d'âge, lorsque l'enfant de sexe féminin n'a pas de ressources et vit sous le toit de l'assuré.  Pour l'assuré de sexe féminin, ses enfants doivent étre inscrits dans le cas ou le pére n'ouvre pas doit à RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R N O M (1) P R E N O M DATE DE NAISSANCE Sex. P. Sit. Date blocage A N Jour Mois Année G 80 #VALUE! #VALUE! 10 10 1979 81 82 83 REMARQUE ce cas pour chaque conjoint, une attestation sur l'honneur de non activité professionnelle. RENSEIGNEMENT CONCERNANT LES ASCENDANTS AYANTS DROIT CADRE RESERVE AU SERVICE AFFILIATION R N O M (1) P R E N O M DATE DE NAISSANCE Sex. P. Sit. Date blocage A N Jour Mois Année G 80 81 82 83 DECLARATION DE L'ASSURE L'assuré soussigné (Nom et Prénom de l'assuré). #VALUE! Déclare que les informations figurent sur la présente demande d'affiliation sont exactes et complétes. En outre, je m'engage à informer immédiatement la caisse de tout changement pouvant intervenir dans ma situation familiale ou dans la situation socio-professionnelle de l'un de mes ayants droit.. . A : Alger LE : 4/20/2014 Signature de l'assuré 1- Nom de jeune fille pour les femmes mariées.  Inscrire ci-dessus, le conjoint lorsqu'il n'est pas lui méme assuré social, et il y a lieu de fournir dans CADRE RESERVE A LA CAISSE VISA SERVICE IMMATRICULATION Numéro acte de naissance Assuré immatriculé provisoirement sous le numéro: Sex Situation de famille et / ou affecté au : Statut centre payeur Date et signature, Position Nationalité Numéro employeur VISA SERVICE IMMATRICULATION Date recrutement Immatriculation provisoir confirmée Numéro subsistant Date et signature, Caisse étrangére Mode de paiement Code banque ou C.C.P VISA SERVICE IMMATRICULATION Numéro de compte Code mutuelle Assuré affilié le : signature, Numéro mutuelle NOTICE EXPLICATIVE ACCUSE DE RECEPTION D'UNE DEMANDE D'AFFILIATION accompagnée des piéces justificatives suivantes : SECURITE SOCIALE tout assuré déjà immatriculé à la sécurité sociale. Déposée par naissance pour tout assuré non immatriculé à la sécurité sociale. Nom : l'assuré est marié ou célibataire . Prénom : attestation sur l'honneur légalisée par la Mairie,…) pour toute personne à charge ne figurent pas sur la fiche d'état civil. Né( e) le : N° Immat : postale des prestations. AVERTISSEMENT Auprés de doit, sous peine de sanctions prévues par la loi, adresser sous sa Cachet et signature propre responsabilité et au plus tard dans les dix jours suivant le recrutement, cette déclaration et demande d'affiliation dument visé à la Agence : caisse de sécurité sociale dont il reléve. Service : Date : déclarations. A) - Cette demande d'affiliation doit étre obligatoirement 1. Une photocopie de la carte nationale d'immatriculation pour 2. Un extrait d'acte de naissance délivré par la commune de 3. Unes fiche familiale ou individuelle d'état civil selon que 4. Une piéce justifiant la qualité d'ayant droit (kafala, B) - Joindre un formulaire de chaque barré pour le virement bancaire ou A) - L'employeur ou l'organisme remplissant les obligations de l'employeur B) - La loi puni quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse Numéro Employeur 1655555 49 Nom, Prénom ou raison sociale SNC vvvvvvv Wilaya Alger MATRICULE NOM PRENOM FONCTION 00001 ZZZZZ RRRRRR Ouvrier ADRESSE 2/7/1979 4/12/2014 Cité 950 Logts Bt B 01 N° 112 DATE NAISSANCE DATE DE RECRUTEMENT Complement Adresse LIEU NAISSANCE Commune de naissanc Alger alger alger wilaya de naissanPRENOM DE PÈRE PRENOM DE MERE NOM DE MERE alger sssss ffffff hhhhhhh NATIONNALITE CODE POSTAL Nom & Prénom ALGERIENNE 16000 ZZZZZ RRRRRR Numéro Employeur 19582453 49 Nom, Prénom ou raison sociale SNC SETIPLAST Wilaya Sétif MATRICULE Nom Conjoint P-Conjoint Date naiss Conjoint 00001 AAAAA BBBB 10/10/1979 Nom Fam Enfant ZZZZZZ CCC 10/10/1990 P-Enfant 01 Date naiss 01 P-Enfant 02 Date naiss 02 P- Enfant 03 Date naiss 03 P- Enfant 04 Date naiss 04 P- Enfant 05 Date naiss 05 P-Enfant 06 Date naiss 06 P-Enfant 07 Date naiss 07 P- Enfant 08 Date naiss 08 uploads/S4/ secu-auto.pdf