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vous attendez un enfant Vous y trouverez des informations utiles sur la filiati

vous attendez un enfant Vous y trouverez des informations utiles sur la filiation, l’exercice de l’autorité parentale, les prestations sociales, le congé de maternité et le congé de paternité. sage-femme vous a donné toutes les indications pour le suivi médical régulier de la grossesse. Les sept examens médicaux mensuels obligatoires, vous seront remboursés à 100% par votre organisme d’assurance maladie. Madame, Monsieur, sage-femme vient de vous confirmer que vous attendez un bébé. Vous donnez la vie, et désormais, en qualité de parents, vous devenez responsable de votre enfant. A la naissance, vous devrez assurer de manière solidaire le bien-être matériel, l’éducation et l’épanouissement de votre enfant. Pour votre information, deux documents sont mis à votre disposition : pour vous, Madame, un carnet de maternité est diffusé par le service de la protection maternelle et infantile ; pour vous, Monsieur, un livret de paternité vous sera prochainement adressé. envoyez : • Immédiatement, et au plus tard avant la fin de la 14e semaine de grossesse, les deux premiers volets bleus à l’organisme chargé de vous verser les prestations familiales. • Immédiatement, le volet de couleur rose à l’organisme d’assurance maladie avec les feuilles de soins correspondant aux examens médicaux et de laboratoire que vous venez de passer, afin d’obtenir la prise en charge du suivi de votre grossesse et de votre accouchement. S. 4110 e Recevez-vous des prestations familiales ? Sous quel numéro d’allocataire ? Madame, êtes-vous assurée sociale ? Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattaché(e) ? Son nom et son prénom Indiquez son numéro d’immatriculation Premier examen médical prénatal (à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales) Nombre d’enfants à charge Nombre de grossesses antérieures Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour) • Je soussigné, certifie que Madame a subi le l’examen médical général et obstétrical. • J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits. DATE PRESUMEE Signature du médecin : DE LA GROSSESSE Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus Le 20 Signature(s) : La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de la Caisse d’allocations familiales qui verse les prestations. Madame, voulez-vous préciser ? (réponse facultative) Attestation du médecin Cachet Signature S. 4110 c Madame Code postal Agricole Non agricole Salariée Non salariée Sans activité professionnelle Autre, précisez : Monsieur Adresse, si elle est différente Code postal Agricole Non agricole Salariée Non salariée Sans activité professionnelle Autre, précisez : Votre nom Nom d’époux(se) si vous le portez Votre prénom Votre lieu de naissance Votre date de naissance Votre adresse Votre profession Vous êtes : OUI NON OUI NON La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art. L. 377-1 du Code de la Sécurité sociale. Art. L. 441-1 du Code pénal). Premier examen médical prénatal (à adresser à l’organisme d’assurance maladie-maternité) Recevez-vous des prestations familiales ? Sous quel numéro d’allocataire ? Madame, êtes-vous assurée sociale ? Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattaché(e) ? Son nom et son prénom Indiquez son numéro d’immatriculation Nombre d’enfants à charge • Je soussigné, certifie que Madame a subi le l’examen médical général et obstétrical. • J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits. DATE PRESUMEE Signature du médecin : DE LA GROSSESSE Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus Le 20 Signature(s) : La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de la Caisse d’allocations familiales qui verse les prestations. Madame, voulez-vous préciser ? (réponse facultative) Attestation du médecin Cachet Signature S. 4110 e Madame Code postal Agricole Non agricole Salariée Non salariée Sans activité professionnelle Autre, précisez : Monsieur Adresse, si elle est différente Code postal Agricole Non agricole Salariée Non salariée Sans activité professionnelle Autre, précisez : Votre nom Nom d’époux(se) si vous le portez Votre prénom Votre lieu de naissance Votre date de naissance Votre adresse Votre profession Vous êtes : OUI NON OUI NON La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art. L. 377-1 du Code de la Sécurité sociale. Art. L. 441-1 du Code pénal). Votre médecin ou votre Votre médecin ou votre ou de la sage-femme ou de la sage-femme n° 50040#04 n° 10112*04 n° 10112*04 A quel organisme devez-vous adresser les volets bleus ? Pourquoi un 2e volet bleu ? Si vous êtes salariée, à qui pouvez-vous aussi signaler votre grossesse ? • Si vous recevez déjà des prestations familiales d’une CAF, d’une CMSA ou de la SNCF : A l’organisme qui vous verse habituellement vos prestations. • Si vous ne recevez pas encore de prestations familiales ou si vous recevez des prestations familiales d’un autre organisme : - Vous devez tout d’abord, si vous vivez en couple, choisir lequel d’entre vous sera l’allocataire, c’est-à-dire celui au nom duquel sera ouvert votre dossier. Ce choix est important car l’organisme dont vous dépendrez pour les prestations familiales et à qui vous devrez adresser ces volets, est déterminé par la situation professionnelle de l’allocataire, ou par la situation du conjoint, si l’allocataire est sans activité professionnelle. - Puis consultez le tableau ci-dessous. • Pour que l’organisme chargé des prestations familiales l’adresse au service de protection maternelle et infantile qui est chargé de la protection des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans. • Si votre grossesse présente un risque médical ou social particulier, et en accord avec votre médecin traitant ou votre sage-femme, ce service peut vous proposer une aide sous différentes formes : visite Les conditions de travail d’une femme enceinte font l’objet d’une surveillance particulière de la part de la médecine du travail à qui vous pouvez signaler votre grossesse. Si vous ne connaissez pas les coordonnées de votre Caisse d’allocations familiales, renseignez-vous auprès de votre mairie ou sur Minitel (tapez 36 15 CAF) ou sur le site Internet ”www.caf.fr”. SITUATION ORGANISME de l’allocataire choisi(e) conjoint(e), concubin(e) COMPÉTENT ou pacsé(e) salarié(e) - sauf de la SNCF ou employeur quelle qu’elle soit Caisse d’allocations familiales ou travailleur indépendant (CAF) salarié(e) de la SNCF quelle qu’elle soit SNCF exploitant Caisse de mutualité sociale agricole ou salarié(e) agricole quelle qu’elle soit (CMSA) sans conjoint salarié(e) Caisse d’allocations familiales ou employeur (CAF) sans activité professionnelle (1) ou travailleur indépendant ou sans activité professionnelle (1) exploitant Caisse de mutualité sociale agricole ou salarié(e) agricole (CMSA) (1) Y compris les pensionnés d’invalidité et de vieillesse, ainsi que les chômeurs, sauf pour les personnes ayant eu une activité agricole qui continuent de relever de la Caisse de mutualité sociale agricole. d'un technicien d'intervention sociale et familiale, aide ménagère, auxiliaire de vie sociale, .... Recevez-vous des prestations familiales ? Sous quel numéro d’allocataire ? Madame, êtes-vous assurée sociale ? Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattaché(e) ? Son nom et son prénom Indiquez son numéro d’immatriculation Premier examen médical prénatal (à adresser à l’organisme chargé des prestations familiales) Nombre d’enfants à charge Nombre de grossesses antérieures Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour) a subi le l’examen médical général et obstétrical. • J’atteste également que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits. DATE PRESUMEE Signature du médecin ou de la sage-femme : DU DEBUT Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus Le 20 Signature(s) : Madame, voulez-vous préciser ? (réponse facultative) Attestation du médecin Cachet Signature S. 4110 e Madame Code postal Agricole Non agricole Salariée Non salariée Sans activité professionnelle Autre, précisez : Monsieur Adresse, si elle est différente Code postal Agricole Non agricole Salarié Non salarié Sans activité professionnelle Autre, précisez : Votre nom Nom d’époux(se) si vous le portez Votre prénom Votre lieu de naissance Votre date de naissance Votre adresse Votre profession Vous êtes : OUI NON OUI NON La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Art. L. 377-1 du Code de la Sécurité sociale. Art. L. 441-1 du Code pénal). ou de la sage-femme DE LA GROSSESSE n° 10112*04 • Je soussigné(e), certifie que Madame Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès du directeur de votre Caisse d’allocations familiales. La loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Ce document est mis en ligne pour consultation uniquement. Pour votre démarche, un formulaire original sera utilisé Recevez-vous des prestations familiales ? Sous quel numéro d’allocataire ? Madame, êtes-vous assurée sociale ? Si OUI indiquez votre numéro d’immatriculation Si NON à quel(le) assuré(e) êtes-vous rattaché(e) ? uploads/S4/ premier-examen-medical-prenatal-477.pdf