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CMUC - ACS Comment bien déclarer mes ressources ? En effet, certaines ressource

CMUC - ACS Comment bien déclarer mes ressources ? En effet, certaines ressources ne sont pas à déclarer. Comme le RSA ou l’allocation de rentrée scolaire. Pour connaître toutes les ressources concernées, je consulte la liste établie sur le formulaire de demande de CMUC et ACS. Y a-t-il des ressources que je ne dois pas déclarer ? Quelle(s) ressource(s) dois-je déclarer ? Toute rentrée d’argent en espèces, en chèque ou en virement bancaire est considérée comme une ressource, même si elle n’est pas imposable. Ainsi, toutes les sommes d’argent perçues en France ou à l’étranger au cours des 12 derniers mois, par vous et les membres de votre foyer, doivent être déclarées : Ma caisse vériﬁ era si elles doivent être prises en compte dans mon dossier. € • les salaires ou toute autre forme de revenus • les aides ﬁ nancières y compris les dons d’argent • les ventes d’objets dans un but commercial • les gains aux jeux. À VENDRE € RÉF. : FIC CMUC-06/15 - Maj SG - Studio Graphique 01/2017 Quelles conséquences en cas d’erreur ? Ma caisse d’assurance maladie peut vériﬁ er mes ressources auprès des banques et des services ﬁ scaux, voire par des enquêtes de terrain. Ces contrôles permettent de s’assurer de la bonne attribution de la CMUC et de l’ACS à ceux qui y ont droit. En cas d’erreur remettant en cause mon droit, des sanctions peuvent être appliquées, allant du non-remboursement de la part complémentaire de mes soins à des pénalités ﬁ nancières. Pour éviter toute erreur dans ma déclaration de ressources, je n’hésite pas à demander de l’aide auprès d’un conseiller de ma caisse d’assurance maladie. * Sauf en cas d’exigences particulières de votre part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justiﬁ ée...). Bon à savoir : c’est mon niveau de ressources qui détermine mon droit à la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) ou à l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé). Avec la CMUC et l’ACS Pour faire ma demande, je complète le formulaire avec l’ensemble des ressources de mon foyer. Pour éviter toute erreur ou tout oubli, l’Assurance Maladie m’aide à comprendre ce que je dois déclarer. Pas de consultation à payer ni de dépassement de tarifs* chez les professionnels de santé. Une prise en charge totale ou partielle d’une complémentaire santé (ex : mutuelle). d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé Grâce à ce formulaire, vous n'avez qu'une seule démarche à faire pour solliciter la Couverture maladie Vous y trouverez : www.cmu.fr S 3711g appelez le 36 46 (service 0,06 euro/min + prix appel) ou consultez les sites : www.ameli.fr www.msa.fr www.rsi.fr cerfa n° 12504*05 - La liste des pièces justificatives à produire : page 2 - Les informations à renseigner concernant : la composition de votre foyer : page 3, les situations particulières liées au RSA : page 4, les ressources de votre foyer : pages 5 et 6, Vous désirez des informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie : (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) Demande de Couverture maladie universelle complémentaire ou universelle complémentaire (CMU-C) ou l'Aide pour une complémentaire santé (ACS). Vous n'avez pas le choix de l'organisme chargé de gérer la CMU-C : pages 7 et 8. ▶ ▶ ▶ ▶ CMU-C à choisir entre la et l'ACS. (Pour le choix de l'organisme complémentaire, auprès duquel vous pourrez faire valoir votre droit à l'ACS, toutes les informations vous seront données à l'issue de l'instruction de votre dossier.) LES DROITS QUI PEUVENT VOUS ETRE ACCORDES DEPENDENT DU MONTANT DE VOS RESSOURCES. Vous pouvez également vous adresser à la mairie, aux services sociaux, à une association et consulter le site 2 PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER POUR VOUS-MEME ET POUR LES MEMBRES MAJEURS Votre identité DE VOTRE FOYER : Vous devez présenter l'original ou fournir une photocopie lisible. Quelle que soit votre nationalité Votre carte d'identité ou votre passeport... La régularité de votre séjour Si vous êtes ressortissant d'un état hors l'UE/EEE (*) et la Suisse Toute pièce justifiant la régularité de votre séjour : titre de séjour en cours de validité, récépissé de votre demande de titre ou de son renouvellement... La stabilité de votre résidence Si vous déposez une première demande de CMU-C Toute pièce justifiant que vous résidez en France depuis plus de trois mois. Par exemple : bail de location, quittances de loyer, factures d'énergie consécutives, certificat d'hébergement précisant la date depuis laquelle vous êtes hébergé(e), Toute pièce justifiant que vous résidez de façon permanente en France ou que vous avez séjourné en France pendant plus de six mois au cours des douze mois précédents. Par exemple : avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt sur le revenu (ASDIR), factures d'énergie consécutives, certificats de Votre foyer et vos ressources Si vous avez des personnes à charge Votre livret de famille tenu à jour ou votre certificat de concubinage ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS. Pour justifier les ressources du foyer déclarées membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bénéficie du RSA jeune L'(les)attestation(s) de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée(s) par la CAF ou la MSA (pour le demandeur du RSA uniquement). Pour le demandeur ou le bénéficiaire du RSA jeune, joindre une demande individuelle de CMU-C si elle n'a pas déjà été faite. Si vous déposez une demande de renouvellement de CMU-C ou d'ACS Si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 mois précédents Les justificatifs de situation fiscale et sociale du(des) pays concerné(s). (*) Les états de l'UE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède. d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé cerfa n° 12504*05 Demande de Couverture maladie universelle complémentaire ou ou d'ACS IMPORTANT : pensez à remplir, pages 7 et 8, la rubrique "le choix de l'organisme complémentaire - CMU-C" pour que certificat de scolarité ou d'inscription universitaire... Si vous avez demandé le RSA et/ou si un des (cf. page 4) votre demande soit complète. A défaut, votre droit ne pourra pas être étudié. en pages 5 et 6 (pour toute personne du foyer quel que soit son âge) S 3711g (sauf s'il s'agit d'une demande de renouvellement) Dans tous les cas : - avis d'impôt ou avis de situation déclarative à l'impôt (ASDIR). En fonction de votre situation : - bulletins de paie, - attestations d'indemnités de chômage, de versement d'allocations, impôts, - avis de taxe foncière, de taxe locale d'habitation, - attestation des banques concernant les revenus d'épargne, - déclaration de revenus et ses annexes à l'administration des - justificatifs de pensions et des sommes versées par les organismes de prévoyance ou complémentaire (imposables ou non), - tout autre justificatif de toutes ressources perçues en France ou à l'étranger... 1) pour les douze derniers mois : 2) les derniers documents dont vous disposez : scolarité des enfants... 3▶▶▶▶ LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER Le droit à la CMU-C ou à l’ACS est ouvert pour vous-même et pour chaque membre de votre foyer. Complétez toutes les informations concernant chaque membre de votre foyer. Votre foyer est composé de vous-même, de votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS, - vous sont rattachés fiscalement, Si la personne à charge est elle-même conjoint, concubin ou a des enfants ou d’autres personnes de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. C'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants de 24 ans habite chez vous et a un enfant. Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Vos nom et prénoms (nom de famille (de naissance) suivi de votre nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) : Votre n° de Sécurité sociale (si vous en avez un) : Votre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : Votre date de naissance : Votre nationalité : française Union EuropéHnne/Espace Economique Européen/Suisse autre Votre adresse : Adresse mail : Code Postal : Commune : Téléphone : Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) : Code Postal : Commune : Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS Ses nom et prénoms : Son n° de Sécurité sociale (s’il en a un) : Son n° d’allocataire (allocations familiales, s’il en a un) : Sa date de naissance : Son organisme d’assurance maladie : Les autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue Nom et prénom Nationalité Lien de uploads/Finance/ s3711g-version-remp-notice-daccrf-pdf.pdf