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 Attestation de revenu  ﺷﮭﺎدة اﻟﺪﺧﻞ  Dossier de bourse  ﻣﻠﻒ اﻟﻤﻨﺤﺔ Identifi

 Attestation de revenu  ﺷﮭﺎدة اﻟﺪﺧﻞ  Dossier de bourse  ﻣﻠﻒ اﻟﻤﻨﺤﺔ Identification du demandeur ھوﯾﺔ اﻟﺷﺧص اﻟﺻﺎدر ﻋﻧﮫ اﻟطﻠب Nom et prénom …………………………………………………………………………… اﻹﺳم اﻟﺷﺧﺻﻲ واﻟﻌﺎﺋﻠﻲ Domicile fiscal …………………………………………………………………………… اﻟﻣوطن اﻟﺟﺑﺎﺋﻲ N d’identification fiscale ………………………………… رﻗـم اﻟﺗﻌـرﯾف اﻟﺿرﯾـﺑﻲ Identifiant commun de l’entreprise « ICE » ……………………………………………… ………………..…… اﻟﺗﻌرﯾف اﻟﻣوﺣد ﻟﻠﻣﻘﺎوﻟﺔ C N I ou carte de séjour n° ………………………………… رﻗم اﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﻟﻠﺗﻌرﯾف أو ﺑطﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ CNSS n° ………………………………… رﻗم اﻟﻘﯾد ﻓﻲ اﻟﺻﻧدوق اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎن اﻹﺟﺗﻣﺎﻋﻲ PPR n° ………………………………… رﻗم اﻟﺗﺄﺟﯾر Téléphone ................. .............................. اﻟﮭﺎﺗف Fax ........................ ....... ........................ . اﻟﻔﺎﻛس E-mail …………………………………………………………………………………………. اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ Déclaration sur l’honneur (réservée aux contribuables non soumis à la déclaration annuelle du revenu global) ﺗﺻرﯾﺢ ﺑﺎﻟﺷرف )ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻣﻠزﻣﯾن اﻟﻐﯾر اﻟﺧﺎﺿﻌﯾن ﻟﻺ ﻗرار اﻟﺳﻧوي ﺑﻣﺟﻣوع (اﻟدﺧل - Le demandeur déclare sur l’honneur - ،ﺻﺎﺣب اﻟطﻠب ﯾﺻرح ﺑﺎﻟﺷرف qu’il n’a disposé au titre de l’année …………………………… ﺑﺄﻧﮫ ﻟم ﯾﺗﻘﺎﺿﻰ ﺧﻼل ﺳﻧﺔ d’aucun autre revenu, sauf : :أي دﺧل آﺧر ﺑﺎﺳﺗﺛﻧﺎء  son salaire  أﺟره Montant net imposable …………………………… اﻟﻣﺑﻠﻎ اﻟﺻﺎﻓﻲ اﻟﻣﻔروﺿﺔ ﻋﻠﯾﮫ اﻟﺿرﯾﺑﺔ  sa pension  ﻣﻌﺎﺷﮫ Montant net imposable …………………………… اﻟﻣﺑﻠﻎ اﻟﺻﺎﻓﻲ اﻟﻣﻔروﺿﺔ ﻋﻠﯾﮫ اﻟﺿرﯾﺑﺔ  autre revenu (à préciser)  دﺧول أﺧرى ()ﺗﺣدﯾدھﺎ Montant …………………………… اﻟﻣﺑﻠﻎ - Le demandeur déclare sur l’honneur qu’il est sans emploi -ﺻﺎﺣب اﻟطﻠب ﯾﺻرح ﺑﺎﻟﺷرف أﻧﮫ ﻋﺎطل ﻋن اﻟﻌﻣل Pièces à joindre اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﺗﻲ ﯾﺟب إرﻓﺎﻗﮭﺎ ﺑﺎﻟطﻠب Cas des contribuables soumis à la déclaration annuelle du revenu global اﻟﺪﺧﻞ ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻺﻗﺮار اﻟﺨﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﻠﻤﻠﺰﻣﯿﻦ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ - Une copie de la CNI ou de la carte de séjour. - ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠ ﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ. Cas des contribuables non soumis à la déclaration annuelle du revenu global اﻟﺪﺧﻞ ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺴﻨﻮي ﻟﻺﻗﺮار ﺧﺎﺿﻌﯿﻦ اﻟﻐﯿﺮ ﻟﻠﻤﻠﺰﻣﯿﻦ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ - Une copie de la CNI ou de la carte de séjour ; - ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘ ﻌﺮﯾﻒ أو ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ؛ - Une attestation de salaire ou une attestation de pension de retraite, de l’année précédente. - ﺷﮭﺎدة اﻷﺟﺮ أو ﺷﮭﺎدة اﻟﻤﻌﺎش ﻟﻠﺴﻨﺔ اﻟﻔﺎرطﺔ. Tout défaut de déclaration ou information erronée expose aux dispositions légales prévues en la matière. اﻻدﻻء ﺑﻣﻌﻠوﻣﺎت أو ﺑﯾﺎﻧﺎت ﻏﯾر ﺻﺣﯾﺣﺔ ﯾﻌرض ﻟﻠﻣﻘﺗﺿﯾﺎت اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ اﻟﻣﻧﺻوص ﻋﻠﯾﮭﺎ.ﻓﻲ ھذا اﻟﺷﺄن AAP049B-16I ﻧﻣوذج رﻗم ﻧﻣوذج رﻗم طﻠﺐ DEMANDE A………..………………………………… و ﺣﺮر ب le ……………………….…….. ﺑﺘﺎرﯾﺦ Signature إﻣﻀﺎء اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ DRI, DP ou DIP ………………………………………………………………. Subdivision ……….……….…………………… ﺗﻘﺴﯿﻤﺔ إطﺎر ﻣﺧﺻص ﻟﻺدارة Cadre réservé à l’administration Date de dépôt ................... ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع N° de dépôt ................... رﻗﻢ اﻹﻳﺪاع uploads/Finance/ t-demande-declaration-sur-l-x27-honneur-fr-r.pdf