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ARTHROSCOPIE ET PATHOLOGIES SYNOVIALES DE L’EPAULE N.NAJIHI DIU Arthroscopie 20

ARTHROSCOPIE ET PATHOLOGIES SYNOVIALES DE L’EPAULE N.NAJIHI DIU Arthroscopie 2016 2 • Toutes les affections synoviales --> Epaule. • - Synovite : Arthrite Septique • - Synovite réactionnelle, cicatricielle. • - Epaule Rhumatoide • - Synovite Villo-Nodulaire • - Chondromatose synoviale. 2 3 EPAULE RHUMATOIDE • Mêmes caractéristiques que celle des autres localisations. • L’atteinte initiale prédominante est classiquement glénohumérale: Synovite proliférative avec érosion péritrochitérienne. • Bursite sous-acromiale: Prenant « en sandwich » la coiffe des rotateurs avec le pannus présent à la face profonde articulaire • --> amincissement important de la coiffe. • Continente MAIS non fonctionnelle. • Atteinte acromioclaviculaire: paucisymptomatique 3 4 Classification de Walch et al. 4 Type A, microgéodes ;; type B, macrogéodes ;; typeC, pincement glénohuméral ;; type D, destruction articulaire. 5 Biopsie Synoviale • Sensibilité: 42%, Spécificité 95%. • -Hyperplasie des villosités synoviales avec augmentation du nombre et du volume des franges, • -Hyperplasie des cellules synoviales qui se déposent en couches successives, • -Dépôts de fibrine à la surface de la synoviale ou dans le tissu interstitiel • -Hypervascularisation. 5 6 • -L’expression intratissulaire du TNF-a et de l’interleukine 6 est positivement corrélée à la sévérité de la maladie = Valeur pronostique. 6 7 TRAITEMENT • La prise en charge de l’épaule rhumatoïde s’inscrit dans un programme global de prise en charge de la PR. • - Les traitements généraux: Antalgiques, anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, traitements de fond) • - Les infiltrations locales (corticoïdes) • - La synoviorthèse isotopique (Rhénium 186 ou Yttrium 90) • - Rééducation et économie articulaire 7 8 Traitement Arthroscopique • - Synovectomie arthroscopique: littérature très pauvre sur le sujet. –-Intervenir tôt dans l’évolution de la maladie –-Préserver l'intégrité de la coiffe. –-Amélioration clinique importante, (60 % sur les douleurs) et durable (--> 6 ans en moyenne). • - La chirurgie prothétique. 8 9 SYNOVITE VILLONODULAIRE PIGMENTEE (PVNS) 9 10 Synovite villonodulaire pigmentée (PVNS) • 1852: décrite par Chassaignac comme étant une lésion nodulaire de la membrane synoviale touchant les tendons fléchisseurs de la main. • 1941: Jaffe et al. propose la définition actuelle PVNS. • Epaule: Très rare (31 cas littérature). 10 11 • Définition: • prolifération villositaire et/ou nodulaire de la synoviale (bourse, gaine tendineuse) • - localisée «pseudotumeur» 6% • - diffuse > 90% • • • Epidémiologie: • sexe ratio 1:1 • âge: 20-50 ans , pic 35ans 11 Monoarticulaire Genou (80%) > Hanche > Cheville, Epaule, Main Atteintes osseuses: kystes d’érosion. (Hanche >90%) Symptomatologie lente et progressive (moy. 2-3ans) - Douleurs - Tuméfaction - Epanchement - Limitation... Raideur. IRM: Examen de choix. - Synoviale proliférative (86%) et/ou nodules (57%) + prise de contraste (92%) - Dépôts d’hémosidérine (hyposignal) - Epanchements, lésions osseuses, extension Physiopathologie et histologie Etiologie: Processus néoplasique bénin (malignité potentielle rare +++) ou inflammatoire Macro: Texture bossue ou nodulaire, tranche de section spongieuse, couleur rouge-brun /jaune-brun Micro: Masses fibreuses « fingerlike » ou ronde. Présence de cellules Inflammatoires (macrophages) et dépôts hémosidérine Traitement Texte Synovectomie: Arthroscopie: Localisée Arthrotomie: Diffuse Synoviorthèse. PVNS Localized Diffuse Total Synovectomy Post operative MRI (month 3) Post operative MRI 3 and 12 months later Isotopic synoviorthesis Or triamcinolone hexacetonide Hexatrione® alone (month 2-3) MRI and clinical follow-up every 6 months the first year Then every year Complete localized synovectomy (Arthroscopy if possible) Réf. Figure 1. Ottaviani and al. Pigmented Villonodular Synovitis: a retrospective single-center study of 122 cases and review of literature. 2 Seminars in Arthritis and Rheumatism.09/30/2010; 10.1016/j.semarthrit.2010.07.005 2010 17 OSTEOCHONDROMATOSE 17 OSTEOCHONDROMATOSE • REICHEL en 1900 • Bénigne et rare. Origine inconnue • Articulation +/- les bourses et les gaines des tendons. • Métaplasie bénigne de la membrane synoviale • Formation de nodules cartilagineux (chondromes) à s’ossifie (ostéochondromes). • Pédiculisé àcorps étrangers libres (Centaines..) • Mono-articulaire. • Genou > Coude> Hanche> Epaule> Cheville. Localisation • L’articulation gléno-humérale + Gaine LB • +/-Bourse sous-acromiale. • Articulation acromio-claviculaire (rare) Milgram • 1- Post-traumatique : Corps libres secondaires à des fractures ostéochondrales. • 2- Arthrose Dégénérative ou Ostéonécrose de la tête humérale : Corps étrangers secondaires à la fragmentation d’ostéophytes et/ou de la surface articulaire. • 3- Primitive : Corps étrangers provenant de la métaplasie primitive de la membrane synoviale. L’OSTÉOCHONDROMATOSE PRIMITIVE: • Chondromatose synoviale primitive en fin d’évolution. Physiopathologie •MILGRAM (1977) •Phase initiale : Membrane synoviale active + chondromes intrasynoviaux (sessiles ou pédiculés). •Phase transitionnelle : Membrane synoviale active + chondromes intrasynoviaux et chondromes libres. •Phase de maturation: Membrane synoviale inactive + chondromes libérés qui s’ossifient secondairement. L’OSTÉOCHONDROMATOSE SECONDAIRE • Fracture ostéochondrale / Fragment osseux. • NIDUS central • à • Prolifération de C Connectivale • à • Métaplasie cartilagineuse Clinique: • Aspécifique, retards diagnostiques fréquents pouvant aller jusqu’à plusieurs années Biologie: : • Souvent négative, • Ponction articulaire: liquide clair, caractère mécanique, aspécifique, numération <2000 éléments. IMAGERIE Radiographie standard : - Confirmation diagnostique. CE radio-opaques (articulation gléno-humérale, bourse sous-acromiale, gouttière du long biceps). - Rechercher des signes pouvant orienter vers une étiologie secondaire : (Encoche de Hill-Sachs ou lésions osseuses glénoïdiennes, Omarthrose, Ostéonécrose de la tête humérale). Arthroscanner : -Recherche des corps étrangers (CHONDROMES), de préciser leur nombre et leur siège. -Coiffe des rotateurs -Cartilage. • Echographie: • Intérêt dans le dépistage des formes à extension extracapsulaire. • Billes échogènes cernées par une fine lame d’épanchement, mobiles lors de la compression. • Les chondromes calcifiés sont accompagnés d’un cône d’ombre postérieur. • Epanchement articulaire ou de la bourse. TRAITEMENT • Dépend du stade évolutif et du retentissement clinique de la maladie. • BUT: • Eliminer la douleur, • Récupérer les mobilités + fonction de l’épaule, • Réduire le risque de récidive, • Eviter ou du moins retarder l’évolution vers l’omarthrose. Traitement arthroscopique • Ablation des CE. • Synovectomie : la plus complète possible. • But = Ralentir la progression de l’arthropathie et éviter la récidive (Indications dans les stades I et II de Milgram). 31 Revue de littérature • Cas cliniques et études portants sur de petites séries. • Séries plus importantes regroupant des patients avec des localisations variées. • Les plus grandes séries: • Murphy 1 cas de localisation gléno humérale sur 32 Patients avec ostéochondromatose synoviale entre 1910 et 1957. • Milgram 4 cas touchant l’épaule sur 31. • Imhoff and Schreiber aucun cas concernant l’épaule sur les 33 cas que comportait l’étude. • Walch: 18 patients (1989 – 2004) 15 patients revus, avec un recul moyen de 5,3 années (2,3 – 16,5). 26 Série Rennaise • 9 Patients (1999 et 2008) • 6 hommes et 3 femmes. • Le côté dominant était atteint 5 fois sur 9. • 4 cas primitifs et 5 secondaires. 33 • Arthroscopie • DL • 2 Patients: Mini voie d’abord antérieure complémentaire (gouttière du long biceps). • Synovectomie: • 1 cas: Suture de la coiffe des rotateurs associée • Suites opératoires: Simples. Aucune complication. 18 34 19 35 • Tableau 3 : Comparaison des moyennes des scores de constant (test de Wilcoxon pour série appariée). • *Différence non significative. 25 Score CONSTANT PRÉ-OP : POST-OP : P VALUE Douleur 6,43 11,43 0,02 Activité 12,14 17,43 0,026 Mobilité 36 37,14 0,102* Force 15,43 16,29 O,317* 36 • -Le principal symptôme est la douleur entrainant une perte de la fonction. • -Amélioration significative de la douleur et de la reprise de l’activité (test de Wilcoxon pour série appariée, respectivement p = 0.02 et p = 0.026). • -Pas de différence significative concernant la récupération des mobilités et de la force. 27 37 CE de la gouttière du LB: • 5 patients sur 7. • 2 patients: Evacuation à ciel ouvert (mini open) en 1ère intention. • 1 patiente: lors de la reprise. 28 38 Les récidives : • Rare ; stades I et II de Milgram. • Au stade III: simple extraction des CE = guérison. • Si recidive = chondromes passés inaperçu et/ou recouverts par de la synoviale. • Imhoff and Schreiber: 33 patients, 8 récidives (genou, coude, cheville et poignet). • Werner et al: aucune récidive sur les 6 patients (épaule) mais recul de 36mois. • Urbach: 2 récidives sur 5 patients (épaule). • Walch, 2 récidives vraies documentées, 3 évacuations incomplètes sur 15 patients, (à 3 et 12ans). 29 39 Les récidives (Rennes) • 2 patients: Reprise arthroscopique • Récidive de la symptomatologie = Organisation de chondromes persistants au niveau du recessus inférieur • Persistance de douleurs du LB = CE de la gouttière laissés en place lors de la première arthroscopie • --> Disparition rapide de la symptomatologie en post-opératoire. 30 40 SYNOVIORTHESE • L’intérêt n’est pas établi. • -Les injections isotopiques: à éviter (risque théorique de dégénérescence sarcomateuse). • • -Les injections d’acide osmique: officiellement mises à l’écart (rapport de l’AFSSAPS d’octobre 2007). • -Seules les injections articulaires d’hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®) restent d’actualité ; 3semaines après la synovectomie (stades 1 et 2 de Milgram et/ou synovectomie incomplète). • Cette attitude n’est cependant pas évaluée. 34 41 • Arthroscopie = le traitement de référence. • Amélioration significative de la douleur et une reprise rapide de l’activité. • Attention: • --> Exploration + Evacuation complète, éviter les uploads/Geographie/ 5-najihi-synoviale.pdf