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1 ASTHME PROFESSIONNEL L’asthme professionnel (AP) apparaît actuellement comme

1 ASTHME PROFESSIONNEL L’asthme professionnel (AP) apparaît actuellement comme la plus fréquente des maladies respiratoires professionnelles où elle devance les pneumoconioses. Ceci est du au nombre sans cesse, croissant de nouvelles substances potentiellement à risque introduites dans le monde industriel. L’absence de tests exacts ainsi que l’exposition simultanée à des aérocontaminants variés, rend le diagnostic positif et surtout le diagnostic étiologique de l’asthme professionnel difficiles. Outre le coût économique du à la maladie elle-même, ses traitements, l’absentéisme et la perte d’efficience professionnelle, se pose le problème du maintien dans l’emploi et celui de la qualité de vie ultérieure. Objectifs éducationnels 1 / Définir l’asthme professionnel. 2 / Enumérer les principaux indicateurs de morbidité de l’asthme professionnel. 3/ Décrire les mécanismes physiopathologiques de l’asthme professionnel. 4 / Enumérer les principales étiologies de l’asthme professionnel selon l’agent causal et la profession. 5/ Décrire les deux étapes de la démarche diagnostique de l’asthme professionnel. 6/ Citer les formes cliniques de l’asthme professionnel 7/ Enumérer les principaux éléments de pronostic 8/ Enumérer les principales mesures préventives. 9/ Préciser les conditions de réparation. I- DEFINITION : Il est difficile de donner une définition unanimement acceptée de l’asthme professionnel, les critères variant selon les auteurs et les études épidémiologiques. On peut cependant définir celui-ci comme une obstruction des voies aériennes variable au cours du temps et/ou une hyperréactivité bronchique non spécifique causées par un agent propre à l’environnement professionnel. 2 II- EPIDEMIOLOGIE : a) Fréquence : La prévalence réelle de L’AP demeure très mal connue. Cependant, sur la base des données de la littérature, certaines estimations peuvent être faites. Ainsi, on considère généralement qu’environ 5% de la population adulte est asthmatique (en Tunisie : 3 à 10 % ). Parmi ceux-ci, on estime de 5 à 10 % la proportion d’asthmes ayant une origine professionnelle. Donc les AP concernent 0,25 à 0,5% de la population adulte. L’incidence annuelle varie d’un pays à l’autre ; la plupart des auteurs s’accordent cependant à dire que l’incidence réelle de l’asthme professionnel est sous–estimée, malgré la mise en place de programmes de surveillance dans plusieurs pays. En Tunisie certaines enquêtes épidémiologiques ponctuelles très différentes sur le plan de la méthodologie ont évalué la prévalence de l’asthme professionnel : -industrie du plastique : 3,9 à 6,25 % -industrie du bois : 3,5 à 9,4 % -industrie du textile : 2,1 à 11,1 % -poussière de céréales : 0,8 à 1,6 % b) Facteurs de risque : ¾ En rapport avec l’hôte : - Age et sexe : l’age et le sexe ne semblent pas constituer des facteurs de risque importants. Certes les sujets présentant un AP sont plutôt des hommes. - Atopie (prédisposition génétique de l’individu à la synthèse d’immunoglobulines de type E) : elle serait un facteur de risque de développer un AP aux allergènes de haut PM et non à ceux de bas PM. En revanche, le risque de développer un AP pour un sujet atopique ne paraît établi que dans les asthmes à la farine et aux animaux de laboratoire. Ce risque n’a pas été confirmé pour d’autres allergènes de haut PM. - Tabagisme : il peut être considéré comme un facteur de risque pour la sensibilisation vis-à-vis des agents étiologiques intervenant par un mécanisme IgE dépendant. - Prédispositions génétiques : selon certains auteurs, la présence de l’allèle HLA de classe II DBQ1 semble être un 3 facteur de risque pour l’asthme aux isocyanates. L’allergie aux animaux de laboratoire pourrait être associée aux allèles HLA B15 et DR4 et la sensibilisation aux anhydrides d’acides associée à HLA DR3. ¾ En rapport avec l’environnement : La nature de l’allergène, l’intensité et la durée de l’exposition sont des facteurs déterminants dans la survenue et l’évolution de l’asthme. III- Physiopathologie : On distingue classiquement deux types d’asthme professionnel : ¾ asthme professionnel de mécanisme immunologique (allergique) ¾ asthme professionnel de mécanisme non immunologique ( non allergique) 1- Asthmes professionnels de mécanisme immunologique : Ils ne surviennent qu’après une durée d’exposition pouvant varier de quelques semaines à plusieurs années. IgE dépendants ou non dépendants, ils affectent une minorité de sujets exposés et, après sensibilisation, récidivent lors de toute exposition à l’agent causal, même à faible concentration. La réponse à médiation immunologique est actuellement la plus fréquente et la mieux connue. Elle peut être IgE dépendante (réaction d’hypersensibilité immédiate) ou non IgE dépendante. Les asthmes IgE dépendants résultent le plus souvent d’une sensibilisation à des molécules de haut poids moléculaire (protéines ou polysaccharides d’origine animale ou végétale) ou certains agents de faible poids moléculaire (isocyanates, anhydrides d’acide ou sels de platine) et affectent principalement des sujets atopiques. Pour la majorité des agents chimiques de faible poids moléculaire, un mécanisme IgE dépendant n’a pas pu être démontré. Les asthmes professionnels dus à ces agents ne semblent pas favorisés par un terrain atopique. D’autres mécanismes tels que l’hypersensibilité à médiation cellulaire, l’hypersensibilité semi- retardée, l’activation du complément ou encore l’histaminolibération non spécifique ont été évoqués. 4 2- Asthmes professionnels non immunologiques : Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer la survenue d’un asthme professionnel non allergique : - Asthmes de mécanisme pharmacologique : certains agents professionnels peuvent agir comme des substances pharmacologiques agonistes et induire une bronchoconstriction directe du muscle lisse ( exemple : les insecticides organophosphorés) - Asthmes de mécanisme réflexe et inflammatoire neurogénique : faisant intervenir le système « non adrénergique – non cholinergique » par l’intermédiaire de neuromédiateurs tels que la substance P, les neurokinines A et B, le calcitonin-gene-related peptide(CGRP) et le vasoactive intestinal peptide (VIP). - Asthmes de mécanisme irritatif ou toxique : Ils surviennent au décours immédiat d’une exposition aiguë massive et accidentelle à un agent irritant bronchique mettant en jeu des mécanismes inflammatoires : la survenue de crises asthmatiformes au décours immédiat d'inhalations aiguës de produits irritants est un fait d'observation courante ; ces crises sont en rapport avec une hyper-réactivité bronchique induite par l'intoxication. En 1985, Brooks a proposé pour caractériser ce syndrome le terme de "reactive airways dysfunction syndrom" ou RADS, assorti de 8 critères diagnostiques précis: IV- ETIOLOGIES : Pour les asthmes de mécanisme immunologique Plus de 400 agents ont été identifiés, ce chiffre évolue parallèlement à l’apparition de nouvelles molécules ou procédés industriels. Ces agents sensibilisants sont habituellement classés selon leur poids moléculaire (PM) : ¾ Supérieur à 5000 daltons (Da) : agents de haut PM ; ¾ Inférieur à 5000 daltons (Da) : agents de faible PM ; 5 Les substances de haut PM, proviennent essentiellement de sources biologiques, animales ou végétales, et s’opposent aux molécules chimiques de faible PM : -Exemples d’agents de haut PM : farine (1ere cause d’AP en France et en Allemagne), allergènes des animaux de laboratoire, bois exotiques, latex, enzymes…etc. -Exemple d’agents de faible PM : isocyanates (1ere cause d’AP au Québec et aux Etats-Unis), persulfates, médicaments, métaux (Chrome, Nickel, Platine)…etc. Selon le type d’allergène rencontré au cours du travail, plusieurs professions peuvent être pourvoyeuses d’AP.( voir tableaux n°1) Tableaux n° 1 : Causes fréquentes d’asthme professionnel et professions ou secteurs professionnels reliés AGENTS DE HAUT POIDS MOLECULAIRE ( PROTEINES) Agent Profession ou secteur professionnel Céréales Boulangers, pâtissiers Antigènes d’animaux Techniciens, animaliers, etc. enzymes Industrie des détergents, pharmaciens, boulangers Latex Professionnels de la santé Fruits de mer Industries des conserveries, industries alimentaires AGENTS DE FAIBLE POIDS MOLECULAIRE ( PRODUITS CHIMIQUES) Agent Profession ou secteur professionnel Isocyanates Peintres, industries de l’isolation, industries de produits plastiques Bois variés Menuisiers, ébénistes, industries primaires Anhydrides Industries plastiques Amines Laques, vernis Flux, fondants Industries électroniques ChloramineT Nettoyage colorants Textiles persulfate Coiffeurs Formaldéhyde, glutaraldéhydes Personnel hospitalier Acrylates Adhésifs Médicaments Industries pharmaceutiques, personnel hospitalier Métaux Soudeurs 6 Pour les asthmes de mécanismes non immunologiques : toute exposition aiguë et massive à un agent doté d’un pouvoir irritant ou alkylant pourrait entraîner une bronchoconstriction, exemple : formaldéhyde, fluides de machines, gaz irritants (ammoniac, anhyride sulfureux, phosgène) et aux isocyantes . V / L’ASTHME PROFESSIONNEL DE MECANISME ALLERGIQUE : A- Le diagnostic d’AP devrait être évoqué systématiquement devant tout asthme apparu chez un adulte en activité professionnelle. Il repose sur deux étapes essentielles : - le diagnostic de l’asthme - la relation de l’asthme avec la profession avec si possible l’identification d’un agent causal A- 1 Diagnostic de l’asthme : L’interrogatoire permet de rechercher: - la survenue dans les formes typiques chez le patient d’épisodes intermittents procédant par crises plus ou moins marquées de dyspnée expiratoire sifflante. Cette crise qui s’installe en quelques minutes est précédé souvent de prodromes reconnus par le patient comme annonciateurs de la crise (céphalée, prurit nasal, anxiété, coryza spasmodique,…etc.). - un terrain atopique (prédisposition génétique à une réponse IgE dépendante) par l’association d’une rhinite d’une conjonctivite ou d’une urticaire. - des facteurs étiologiques extra-professionnels (allergènes domestiques, alimentaires, cosmétologie.. .etc.) - La survenue de crises déclenchées par des stimuli divers, en dehors de tout contexte professionnel témoignant d’une hyperréactivité bronchique non spécifique. (HBNS) L’examen physique en cas de crises révèle : une distension thoracique, des râles sibilants diffus aux deux champs pulmonaires et une légère tachycardie avec léger assourdissement des bruits du cœur. En dehors uploads/Industriel/ asthme-professionnel.pdf