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Couleurs bleu foncé : C100 M70 J10 N10 bleu clair : C100 M45 J10 N10 Polices Frutiger Black et Frutiger Light n° 2019-01 Prévention des accidents graves et des accidents mortels Porter le regard sur l’essentiel Groupe d’échange « Prévention des accidents graves et des accidents mortels » Edition coordonnée par Michel Descazeaux, Jean-Claude Rebeillé, Camille Brunel et Damien Santa-Maria THÉMATIQUE Culture de sécurité Couleurs bleu foncé : C100 M70 J10 N10 bleu clair : C100 M45 J10 N10 Polices Frutiger Black et Frutiger Light n° 201X-XX Titre du Cahier sur deux ou trois lignes quand c’est vraiment très long Sous-titre du Cahier sur deux lignes quand c’est très long Prénom Nom, Prénom Nom Prénom Nom, Prénom Nom Edition coordonnée par le coordinateur iii S eveso, Bhopal, Enschede, Fukushima… nous avons tous en mémoire des exemples d’accidents ou d’inci­ dents qui ont fortement impacté l’environnement, meurtri des familles, mis en péril l’activité économique d’un territoire. La complexité technique du sujet, les enjeux de sécurité, les impératifs de développement des territoires, induisent une nécessaire appropriation de la démarche par toutes les parties prenantes. Les progrès en matière de sécurité industrielle doivent émerger de tous les acteurs pour lesquels il est essen­ tiel d’acquérir et de développer une véritable culture de sécurité. C’est la vocation de l’Institut pour une culture de sécurité industrielle (Icsi), association loi 1901 créée en 2003, née de l’initiative conjointe d’industriels, d’universitaires, de chercheurs et de collectivités territo­ riales qui œuvrent collectivement à : ▷ ▷améliorer la sécurité dans les entreprises par la prise en compte du risque industriel sous tous ses aspects : technique, organisationnel et humain, ▷ ▷favoriser un débat ouvert et citoyen entre les entreprises à risques et la société civile, par une meil­ leure « éducation » à la gestion du risque et à l’amélioration de la sécurité, ▷ ▷favoriser l’acculturation de l’ensemble des acteurs de la société aux problèmes des risques et de la sécurité. Éditeur : Institut pour une culture de sécurité industrielle Association de loi 1901 http://www.icsi-eu.org/ 6 allée Emile Monso – BP 34038 Téléphone : +33 (0) 532 093 770 31029 Toulouse Cedex 4 Courriel : contact@icsi-eu.org France iv v Titre Prévention des accidents graves et des accidents mortels Mots-clés  Accidents graves et accidents mortels, Règles d’or, situations à haut potentiel de gravité (SHPG), scénario de SHPG, système de défense et barrières de sécurité, précurseur, perturbateur, parade, pilotage local, pilotage global, prérequis communs, Modèle Pagem. Auteurs  Groupe d’échange Icsi « Prévention des accidents graves et des accidents mortels » Date de publication Janvier 2019 Ce Cahier est le fruit des réflexions du groupe d’échange « Prévention des accidents graves et des accidents mortels » de l’Icsi au terme trois ans et demi de travail. Michel Descazeaux, Jean-Claude Rebeillé et Damien Santa-Maria en ont coordonné l’édition. Ce document Groupe d’échange de l’Icsi « Prévention des accidents graves et des accidents mortels ». Prévention des accidents graves et des accidents mortels. Numéro 2019-01 de la collection des Cahiers de la sécurité industrielle, Institut pour une culture de sécurité industrielle, Toulouse, France. Gratuitement téléchargeable sur : http://www.icsi-eu.org/. Pour citer ce document Michel Descazeaux, Jean-Claude Rebeillé, Camille Brunel et Damien Santa-Maria du pôle accompagnement et expertise de l’Icsi, ont coordonné les travaux de ce groupe d’échange. Ils sont spécialistes des questions de sécurité et des facteurs humains et organisationnels. À propos des coordinateurs Les auteurs de ce Cahier font partie du groupe d’échange « Prévention des accidents graves et des accidents mortels » de l’Icsi. Y sont représentés des industriels de différents secteurs d’activité, des organisations syndicales, des associations et des chercheurs. Le groupe d’échange a été lancé officiellement le 30 octobre 2014. À propos des auteurs vi vii vii Avant-propos L a sécurité nous livre parfois des constats paradoxaux. Ainsi, alors que l’on assiste depuis des années à une baisse notable et constante du nombre global d’accidents, le nombre d’accidents graves ou mortels a plutôt tendance à stagner dans la même période ou du moins, ne baisse pas aussi vite que la masse des accidents plus bénins. Devant la difficulté à lutter durablement contre ce fléau, un groupe d’échange s’est réuni sous l’égide de l’Icsi. Il a impliqué des industriels, donneurs d’ordres et prestataires, mais aussi des organisations syndicales, des asso­ ciations et des experts de la sécurité. Un premier Cahier, paru en 2017, rendait compte des résultats préalables du groupe d’échange autour du déploiement des règles d’or. Le présent Cahier rassemble et synthétise toute la matière de près de quatre années de travail et de réflexions partagées. Ces travaux nous rappellent d’abord qu’une culture de sécurité performante se construit sur une conscience partagée des risques les plus importants et que la focalisation sur le taux de fréquence peut s’avérer trompeuse. Ils nous invitent surtout à porter un nouveau regard sur la prévention des accidents graves et mortels au travers de concepts fondamentaux qu’il faut penser ensemble comme par exemple : la notion de situation à haut potentiel de gravité, le système de défenses en profondeur (prévention, récupération et atténuation), les barrières qui les constituent (alliant des éléments techniques, système de management et facteurs humains et organisationnels) mais aussi les perturbateurs qui peuvent en permanence affaiblir ces barrières. Le groupe d’échange ne s’est pas contenté de fournir un nouveau modèle. Il a également entrepris des démarches pratiques pour tester ces concepts sur le terrain, en particulier au travers de pilotes industriels portant sur la relation donneurs d’ordres/sous-traitants et sur des ateliers visant à valider la nouvelle démarche. Je tiens à remercier l’ensemble des participants pour cette contribution importante à la prise en compte renou­ velée des risques graves, mortels et même technologiques majeurs. Je vous en souhaite une bonne lecture et un bon usage pour agir de façon déterminée à la réduction des accidents les plus graves, ce qui constitue pour tous les membres de l’Icsi une priorité permanente. Toulouse, le 13 février 2019 Ivan Boissières, directeur général de l’Icsi viii ix ix Préambule C ombien de fois n’a-t-on pas entendu : « Encore un décès, on ne sait pas comment faire. Pourtant on a tout essayé » ; « Les accidents de mon entreprise ont considérablement diminué ces dernières années. Et pourtant, nous avons toujours des accidents très graves ». Doit-on se résigner et considérer que c’est la fatalité ? Face à cette situation et devant l’absence de solution toute faite, un groupe de personnes, industriels, syndicalistes, experts, associations, instituts, se sont réunis au sein d’un groupe d’échange pour voir comment envisager de nouvelles voies pour s’attaquer à cette problématique. C’est l’essentiel des résultats de ces échanges et des travaux conduits avec les entreprises pendant la période de fin 2014 à la mi-2018, que nous avons voulu résumer dans ce Cahier. Nous ne prétendons pas tout résoudre, mais nous avons, tous, souhaité avoir une vision renouvelée et aller le plus loin possible, pour que ces nouvelles idées puissent se traduire dans les faits. La lecture de ce Cahier doit vous permettre d’envisager la question de la prévention des accidents graves et des accidents mortels, sous un autre angle. Il vous reviendra de l’adapter à la réalité de votre organisation et surtout de vos collectifs composés de femmes et d’hommes avec des idées, des représentations, et une culture qui sont des éléments indispensables à prendre en compte pour progresser. Il ressort des réunions du groupe d’échange, qu’en matière de prévention des accidents graves et des accidents mortels, les entreprises ont tout intérêt à investir sur quatre fronts : ▷ ▷  La mise en place d’un corpus réduit de règles simples, incontournables et applicables à tous, souvent appelées Règles d’or ; ▷ ▷ L’amélioration de la coopération entre donneur d’ordres et sous-traitants ; ▷ ▷ La prise en compte et le traitement des précurseurs d’accidents graves et mortels ; ▷ ▷  Les pilotages, les indicateurs et les conditions de la réussite de la mise en place de cette nouvelle prévention. Ce Cahier, intitulé Prévention des accidents graves et des accidents mortels vise à fournir une synthèse des résultats des travaux du groupe d’échange. Un Cahier spécifique a été dédié au thème Déployer une démarche Règles d’or. Il y sera fait référence dans le présent texte1 . La coopération entre donneurs d’ordres et sous-traitants est au cœur de la démarche, car elle est essentielle pour améliorer les résultats en matière de prévention des accidents graves et des accidents mortels. Une large part de ce Cahier est consacrée à ce thème. En effet, il est souvent nécessaire de refonder cette relation pour assurer une réussite commune. Toulouse, septembre 2018 Michel Descazeaux, Jean Claude Rebeillé et Damien Santa-Maria 1. Descazeaux, M., Rebeillé, J.C., Brunel, C., Santa-Maria, D. (2017). Déployer une démarche Règles d’Or. Les cahiers de la sécurité industrielle, Icsi. x xi xi Remerciements Ce Cahier de la sécurité industrielle est issu des travaux du groupe d’échange « Prévention des accidents graves et des accidents mortels » qui s’est réuni entre fin 2014 et mi-2018. L’Icsi tient à remercier les personnes, qui, par uploads/Industriel/ csi-201901-prevention-des-accidents-graves-et-mortels-pdf.pdf

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