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LES CAHIERS LES CAHIERS LES CAHIERS DE LA SÉCURITÉ INDUSTRIELLE SÉCURITÉ INDUST

LES CAHIERS LES CAHIERS LES CAHIERS DE LA SÉCURITÉ INDUSTRIELLE SÉCURITÉ INDUSTRIELLE SÉCURITÉ INDUSTRIELLE LE RETOUR D’EXPÉRIENCE FACTEURS SOCIO-CULTURELS DU REX : SEPT ÉTUDES DE TERRAIN ÉQUIPES DU PROGRAMME REX FONCSI 2 20 00 08 8- -0 05 5 L a Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (FonCSI) est une Fondation de Re- cherche reconnue d’utilité publique par décret en date du 18 avril 2005. Elle a pour ambitions de : contribuer à l’amélioration de la sécurité dans les entreprises industrielles de toutes tailles, de tous secteurs d’activité ; rechercher, pour une meilleure compréhension mutuelle et en vue de l’élaboration d’un compromis durable entre les entreprises à risques et la société civile, les conditions et la pratique d’un débat ouvert prenant en compte les diﬀérentes dimensions du risque ; favoriser l’acculturation de l’ensemble des acteurs de la société aux problèmes des risques et de la sécurité. Pour atteindre ces objectifs, la FonCSI favorise le rapprochement entre les chercheurs de toutes disciplines et les diﬀérents partenaires autour de la question de la sécurité industrielle : entre- prises, collectivités, organisations syndicales, associations. Elle incite également à dépasser les clivages disciplinaires habituels et à favoriser, pour l’ensemble des questions, les croisements entre les sciences de l’ingénieur et les sciences humaines et sociales. Les travaux présentés dans ce rapport sont issus de projets de recherche ﬁnancés par la FonCSI. Les propos tenus ici n’engagent cependant que leurs auteurs. Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle Fondation de recherche, reconnue d’utilité publique http ://www.FonCSI.org/ 6 allée Émile Monso – BP 34038 31029 Toulouse cedex 4 France Téléphone: +33 534 32 32 00 Twitter: @LaFonCSI Courriel: contact@FonCSI.org Synopsis Title Sociocultural Success Factors for Operational Experience Feed- back : Seven Field Studies Keywords industrial safety, operational experience feedback, learning from experience, lessons learned Author Research teams from the FonCSI programme Operational Expe- rience Feedback Publication date September 2008 Over the years, high-risk industries have put in place various activities to learn from experience (operational experience feedback, learning from accidents, organizational learning) whose aim is to identify incidents, anomalies and events where operation deviates from the norm, to analyse their causes, the circumstances that lead to the incident, the consequences or potential consequences of the event, and the lessons that can be learned from the situation. A working party on this subject composed of representatives from French industry met a dozen times in 2004 and 2005, allowing participants to present and compare best practices, problems and gaps between practice and objectives. Discussions in the group highlighted the diversity of diﬀerent companies’ practices in management of experience feedback. While the companies participating considered that the technical aspects of the problem (use of database tools to aid incident reporting, analysis of the technical origin of incidents) were well managed, some common themes were identiﬁed as causing problems, reﬂecting a need for research in this ﬁeld. The FonCSI launched a Call for Proposals in 2005, with a budget of 1.3 M€. The aim of the research programme is to produce knowledge and to identify best practices in the ﬁeld of operational experience feedback. Among the selected projects, the FonCSI funded seven PhD theses, each of them involving a signiﬁcant amount of ﬁeldwork in diﬀerent industrial sectors. Industrial companies from diﬀerent ﬁelds of activity opened some of their sites to the resear- chers : energy and metallurgy : EDF, Arcelor-Mittal ; chemicals, petrochemicals and pharmacy : Total, Arkema, sanoﬁ-aventis ; transport : SNCF, RATP, Airbus, airlines. The current document introduces the research projects of the seven PhD students, presenting the industrial context, the theoretical background that they will apply to the question of lessons-learned analysis, their methodology and the expected contribution of their work to the improvement of operational experience feedback. v The ﬁrst two chapters focus on psycho-sociological factors determining human beha- viours related to safety at work : Socio-cognitive biases and their potential for interference with operational experience feedback among workers from two nuclear and a two chemical plants : Saﬁétou Mbaye, within the team of Dongo Rémi Kouabenan (LIP, Grenoble University, France) and Philippe Sarnin (Social Psychology Department, Lyon University, France) ; Safety assumptions and evolution of safety models in aviation (aircraft design and manufacturing, airline operations, maintenance operations and air traﬃc management) : Kyla Steele, from the team of Jean Pariès (Dédale, France), René Amalberti (Haute Autorité de Santé, France) and Erik Hollnagel (CRC, Mines-ParisTech, France). The third and fourth chapters raise the issue of weak signals and their management in operational experience feedback systems : Detection and management of weak signals in both a petrochemical and a metallurgical plant : Ève Guillaume, in the group of Floor Koornneef and Andrew Hale (Safety Science Group, Delft Technological University, The Netherlands), in collaboration with Jean-Christophe Le Coze and Nicolas Dechy (INERIS, France) and Yves Dien (EDF R&D, France) ; Integration of weak signals in the health and safety management system of a pharma- ceutical company : Ambre Brizon, within the team of Jean-Luc Wybo (CRC, Mines- ParisTech, France) and Marc Poumadère (Institut Symlog, Paris, France). In the ﬁfth chapter, Céline Tea, working with Bertrand Munier (GRID, ENSAM/ESTP, France), highlights the decision-support dimension of operational experience feedback in risk management. One of her objectives is to design a decision support system for managers in rail transportation. The sixth and seventh chapters look into the eﬀects of increasing complexity of industrial systems due to network organisation on operational experience feedback and knowledge management in safety : Identiﬁcation and implementation of good practices for operational experience feedback in the rail industry : Stéphanie Tillement, from the team of Thomas Réverdy and Céline Cholez (PACTE, Grenoble University, France) ; Inter-organizational learning in aircraft co-design projects : Colin Lalouette, within the group of Bernard Pavard (GRIC-IRIT, Toulouse, France) and Jean-Marie Jacques (Namur University, Belgium). The present document was written at the half-way point of FonCSI’s research programme on operational experience feedback. Another document presenting the projects’ results and operational solutions to improve experience feedback and therefore safety management will be published in 2009. vi Avant-propos Depuis de nombreuses années, les industries exerçant des activités à risques ont mis en place des dispositions de retour d’expérience (REX) ayant pour vocation de se saisir de tout événement considéré comme un écart, une anomalie, pour en déterminer les causes, les circonstances et enchaînements qui y ont conduit, les conséquences qui en ont résulté, et pour en tirer les enseignements permettant d’en prévenir la répétition. Pour ce qui concerne la FonCSI et l’Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle (ICSI), le REX constitue un élément cardinal : par ses multiples dimensions et l’ensemble des questions qu’il soulève, il interroge, ou devrait interroger, les diﬀérentes dimensions de la « culture de sécurité » ; il constitue un élément de partage et d’échange pour les diﬀérents partenaires de la sécurité industrielle. Un Groupe d’échange sur le thème du REX a été lancé par l’ICSI en 2004 aﬁn de permettre l’enrichissement mutuel entre entreprises de secteurs d’activités diversiﬁées, par le partage des informations concernant les dispositions adoptées et les pratiques en vigueur dans chacune des sociétés représentées. Le groupe d’échange s’est réuni à une dizaine de reprises au cours des années 2004 et 2005, et a permis aux représentants industriels de présenter et comparer leurs pratiques, leurs préoccupations et leurs insatisfactions. Des chercheurs de diﬀérentes dis- ciplines scientiﬁques ont également participé aux réunions. Les travaux du groupe d’échange ont mis en évidence une grande richesse des pratiques de retour d’expérience. Bien que les entreprises participantes estiment maîtriser les aspects techniques du REX (recueil, remontée et analyse des incidents), les réﬂexions menées au sein de ce groupe ont fait apparaître des thèmes où les connaissances faisaient défaut : les facteurs socioculturels de réussite du retour d’expérience, le lien entre retour d’expérience et responsabilité (lien entre erreur et faute et mise en cause potentielle des acteurs de l’entreprise au sein de celle-ci ou de celle-ci vis-à-vis des pouvoirs publics), l’apport potentiel du retour d’expérience en matière d’information, de communication et de concertation tant dans les relations internes à l’entreprise que dans les relations de celle-ci avec l’extérieur. Elles renvoient à des sujets concernant : le type de REX pratiqué : préventif (attention portée aux signaux faibles), correctif, positif (diﬀusion de bonnes pratiques) ; les domaines couverts par le REX (réglementaire, accidents du travail, risques majeurs, par métiers, par ﬁlières techniques…) ; les acteurs et modalités de gestion du REX (typologie des évènements gérés, acteurs concernés, base de données, indicateurs…) ; les fondements du REX et éléments de cohérence et de pérennité (politique, valeurs et objectifs de l’entreprise et de l’établissement en matière de sécurité, organisation et structures, processus techniques, procédures…) ; l’évaluation du retour d’expérience (critères pour cerner les notions de réussite ou d’échec, actions en retour…). Dans le cadre de son Appel à Propositions de Recherche 2005, la FonCSI a eu pour objectif de contribuer à améliorer les connaissances uploads/Industriel/ csi-rex-sept-terrains-2008-pdf 1 .pdf