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*champs facultatifs Autorisation d’Intervention à Proximité des Réseaux AIPR (a

*champs facultatifs Autorisation d’Intervention à Proximité des Réseaux AIPR (application de l’article R. 554-31 du code de l’environnement et des articles 21 et 22 de son arrêté d’application du 15 février 2012 modifié) Coordonnées de l’employeur Nom (ou dénomination) : __________________________________________ N° SIRET * : abc abc abc abbbc Complément / Service : ___________________________________________ Lieu-dit / BP : ___________________________________________________ N° : _____ Voie : _______________________________________________ Code Postal : abbbc Commune : _________________________________ Tél : abbbbbbbbc Courriel * : ______________________________________________________ Domaine de compétence couvert par l’AIPR La présente Autorisation d’Intervention à Proximité des Réseaux (AIPR) vaut pour: Nota : l’AIPR comme Concepteur vaut AIPR comme Encadrant ou Opérateur, et l’AIPR comme Encadrant vaut AIPR comme Opérateur. Bénéficiaire de l’AIPR M. / Mme. NOM : ______________________________ Prénom : ___________________________ Pièce justificative de l’AIPR Un Certificat, Diplôme ou Titre de qualification professionnelle datant de moins de 5 ans Nature du certificat, Diplôme ou Titre : ____________________________________________________________ Date de délivrance : ac ac abbc Un CACES (certificat d’aptitude à la conduite en sécurité) en cours de validité Nature du CACES : ____________________________________________________________________________ Nom de l’organisme émetteur : __________________________________________________________________ Date limite de validité : ac ac abbc Une Attestation de compétences en cours de validité, obtenue après examen par QCM dans un centre d’examen agréé Nom du centre d’examen : ______________________________________________________________________ N° de ticket : _____________ Date limite de validité : ac ac abbc Un Certificat, Titre ou Attestation de niveau équivalent à l’un des 3 mentionnés ci-dessus délivré dans un des Etats membres de l’Union européenne Nature du certificat, Titre ou Attestation : __________________________________________________________ Nom de l’organisme émetteur : __________________________________________________________________ Date limite de validité : ac ac abbc Nota : cocher une seule des 4 cases ci-dessus et joindre systématiquement à l’AIPR la pièce justificative. Date limite de validité La présente autorisation est valable jusqu’au ac ac abbc (1) (1) : Indiquer la date limite de validité de la pièce justificative, ou à défaut de date limite de validité, 5 ans à compter de la date de délivrance de la pièce justificative. Signature Nom et qualité du signataire : ___________________________ Signature : Fait à ________________________ le ac ac abbc N° La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire. La présente AIPR n’a pas de valeur pour l’application d’autres réglementations que celle mentionnée dans le titre ; elle ne dispense pas non plus des autorisations nécessaires le cas échéant pour l’accès aux ouvrages des exploitants. Elle peut prendre une forme différente du présent modèle, et être notamment intégrée dans un Passeport du salarié regroupant tous ses titres. La préparation et la conduite de projet (Concepteur) N° 15465*01 uploads/Ingenierie_Lourd/ cerfa-15465-01.pdf