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L’ELECTROCARDIOGRAMME Pr T. EL HOUARI Deux types de tissus • Le tissu nodal : n

L’ELECTROCARDIOGRAMME Pr T. EL HOUARI Deux types de tissus • Le tissu nodal : naissance et conduction de l’influx • Le tissu myocardique : contraction BRANCHE DROITE BRANCHE GAUCHE NŒUD AURICULO VENTRICULAIRE FAISCEAU DE HIS NŒUD SINUSAL 1: Nœud sinusal 2: Nœud auriculo-ventriculaire 3: Tronc du faissaux du His 4: Branche droite 5: Branche gauche 6: Résaux du Purkinje ■Physiologiquement – Naissance périodique de l’influx au niveau du nœud sinusal (de façon automatique : « pace maker ») – Conduction à travers les oreillettes qui se contractent – Passage de l’influx au niveau du nœud auriculoventriculaire ; retard de ≈ 0,15 s qui laisse le temps au sang de remplir les ventricules – Passage de l’influx dans le septum par le faisceau de His car pas de passage direct entre oreillettes et ventricules du fait d’un anneau fibreux isolant – La vitesse de conduction ≈ 4 m/s contre 0,4 m/s dans le tissu myocardique – Passage de l’influx dans les parois ventriculaires par le réseau de Purkinje – Contraction des ventricules (systole ventriculaire) – Repolarisation des ventricules Enregistrement de cette activité à distance: l’électrocardiogramme Recueil des potentiels dans un milieu conducteur : – Pour une fibre ou un groupe de fibres au repos, tous les points sont au potentiel de repos : pas de ddp entre deux électrodes placées à l’extérieur de la fibre – Idem pour une fibre ou un groupe de fibres entièrement dépolarisées (la durée du PA est longue pour la cellule myocardique) Repos Dépolarisation ! Contraction + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ " + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ " _ _ _ + + + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _ # Fibre en cours de dépolarisation ➔ Sens de dépolarisation + + + _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ + + + + + + + $ Fibre en cours de repolarisation ➔ Sens de repolarisation ECG : Technique d’enregistrement ■Conditions d’enregistrement: ! – Électrodes placées en contact avec la peau avec un gel conducteur ou de l’eau – Patient couché sur le dos – Détendu % éviter les contractions musculaires (parasites) ECG : Technique d’enregistrement ■ Mise en place des électrodes: – 4 sur les membres = Dérivations périphériques • Bras D % Rouge • Jambe D % Noir • Jambe G % Vert • Bras G % Jaune Rien Ne Vas Jamais Ces 4 électrodes permettent d’enregistrer 6 dérivations 6 dérivations précordiales dans un plan ≈ horizontal V1 : 4e espace intercostal droit au bord du sternum V2 : 4e espace intercostal gauche au bord du sternum V3 : à mi-distance de V2 et V4 V4 : 5e espace intercostal gauche sur la verticale médio-claviculaire V5 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieure V6 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire moyenne V7 V8 V9 V3R VE V4R V3R: Symétrique de V3 à droite. V4R: Symétrique de V4à droite. VE: Appendice xiphoïde. V7: 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire postérieure. V8: 5e espace intercostal gauche entre V7 et V8. V9: 5e espace intercostal gauche sur la ligne para épineuse. La théorie d’Einthoven permet de comprendre les tracés enregistrés dans les dérivations frontales (« standard ») des membres. Première hypothèse : A chaque instant, le potentiel créé par le cœur en voie d’activation ou de repolarisation peut être assimilé à celui créé par un dipôle unique dans un milieu conducteur homogène : VRAI SI LOIN. Le vecteur moment varie en origine, module, direction et sens au cours du cycle cardiaque. Deuxième hypothèse : L’origine du vecteur moment peut être considérée comme fixe ≡ centre électrique du cœur (VRAI SI LOIN). La courbe décrite par l’extrémité du vecteur moment s’appelle vectocardiogramme. Les résultantes des moments dipolaires successifs pour la dépolarisation auriculaire, la dépolarisation ventriculaire et la repolarisation ventriculaire peuvent être estimées. On les appelle « axe », noté Â. VR + VL + VF = 0 Loi des nœuds de Kirchoff Troisième hypothèse : Les 3 points RLF sont les sommets d’un triangle équilatéral dont le centre de gravité ≡ centre électrique du coeur. ♥ F R L r r r Borne centrale de Wilson ≡ potentiel du centre électrique du coeur D1 = VL – VR D2 = VF – VR D3 = VF – VL a VR VR.1,5 On enregistre a VL = VL.1,5 (≈ √3) a VF VF.1,5 • W D2 D3 R L D1 VR VL VF Axes de Bailey VR D1 VL D3 VF D2 -5 π 6 W 2π 3 π 2 π 3 - π 6 Bases électrophysiologiques de l’ECG Dépolarisation & Repolarisation des cellules cardiaques Potentiel d’action d’un myocyte (ventriculaire) Signal ECG Bases électrophysiologiques de l’ECG Dépolarisation • La somme de tous les vecteurs = vecteur résultant instantané. • L'amplitude et l'orientation de ce vecteur résultant dépendent de la localisation et de l'importance (masse cellulaire) respective des zones successivement activées dans le myocarde Bases électrophysiologiques de l’ECG Dépolarisation Les Electrodes regardent le coeur chacune dans une direction un peu différente • Si une électrode voit venir la dépolarisation vers elle, l’enregistreur inscrit une onde positive ; • si elle voit fuir la dépolarisation, l’onde sera négative ; • si l’électrode voit « passer » le front de dépolarisation, l’onde est d’abord positive puis s’inverse après le passage de la dépolarisation pour devenir négative (onde diphasique). ECG : Lecture ■l’enregistrement de l’activité électrique du cœur à partir des différentes dérivations (enregistre chacune une « partie » du cœur). ■Enregistre successivement : – La dépolarisation auriculaire (L’onde P) – La repolarisation auriculaire (non vue) – Le ralentissement du NAV (l’espace PR) – La dépolarisation ventriculaire (Polyphasique = QRS) – La repolarisation ventriculaire (Le segment ST et l’onde T) – Le tout est suivi par un « repos » électrique = La ligne de base isoélectrique. D2 V5 D2 D3 V1 D1 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Electrocardiogramme normal ECG : Lecture ■valide que si l'appareil est correctement étalonné et les électrodes correctement positionnées. ■Analyse du rythme: – Régularité – Fréquence des ondes P et des QRS – En cas d’arythmie ou de bradycardie ne pas hésiter à enregistrer des épisodes suffisamment longs ■analyse ensuite de l'axe, l'amplitude, la durée et la forme des différents complexes P et QRS. ■Enfin, on étudie la repolarisation ventriculaire, sans omettre de mesurer l'espace Q-T FC : 300/nbr de gros carreaux ( espace RR) FC moyenne : 5X 300/nbr de gros carreaux (5 espaces RR) On devrait calculer les aires délimitées avec la ligne isoélectrique par les ondes négatives (q s) et l’onde positive (R) ; en pratique, on en fait la somme algébrique de l’amplitude (mV) de la plus grande onde positive moins la plus grande onde négative. On reporte, pour chaque dérivation considérée, la valeur mesurée sur les axes de Baylet. L’intersection des projections (dipolaires et/ou unipolaires) permet de reconstruire l’axe et de trouver sa direction. Evaluation de l’axe de QRS : D3 D2 D1 ÂQRS D2 D3 D1 On recherche pour laquelle des 6 dérivations standards la somme algébrique est (presque) nulle. ÂQRS est perpendiculaire à la direction de cette dérivation. On précise l’angle à l’aide des autres dérivations. Normalement ÂQRS est compris entre 0 et π/2 (0 à 90°). ! -Hypertrophie auriculaire droite: P > 3mm en amplitude. -Hypertrophie auriculaire gauche: P> 3 mm en largeur. -Hypertrophie ventriculaire droite: R/S> 1 en V1. - hypertrophie ventriculaire gauche: Indice de SOCOLOW ( S en V1 + R en V5 ou V6) > 35 mm. - Elle entraîne une déviation de ÂQRS vers le ventricule hypertrophié : - ÂQRS > π/2 (90° à 180°) pour une hypertrophie ventriculaire droite - ÂQRS > 0° (0 à -90°) pour une hypertrophie ventriculaire gauche Hypertrophies Les troubles de conduction intraventriculaire ■Définition et description: Elargissement des complexes QRS (> 120 ms) (Nl<120ms) ■BBD : Bloc dans la branche droite du faisceau de His Les troubles de conduction intraventriculaire ■BBG : Bloc dans la branche gauche du faisceau de His Troubles du rythme et de la conduction : Quelques définitions ■Troubles du rythme : trouble de la fréquence ou de la régularité des battements cardiaques. Le rythme cardiaque normal varie entre 50 et 100 pulsations par minute au repos. ■Tachycardie : accélération de la fréquence des battements du cœur au-delà de 100 pulsations/mn ■Bradycardie : ralentissement des battements du cœur en dessous de 50 pulsations/mn ■Arythmie : irrégularité des battements cardiaques quelque soit sa fréquence (il existe ainsi la tachyarythmie et la bradyarythmie) uploads/Litterature/ electrocardiogram-me.pdf