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Voies Accessoires et Jonction Nodo-Hissienne Jacques MANSOURATI CHU BREST Ander

Voies Accessoires et Jonction Nodo-Hissienne Jacques MANSOURATI CHU BREST Anderson et al, 1997 Rappel anatomique (1) • NAV situé dans le triangle de Koch défini par la valve septale de la tricuspide en avant, l ’ostium du sinus coronaire en bas et le tendon de TODARO au-dessus. • Il comporte une portion compacte dont naît le faisceau de HIS et vers laquelle convergent des racines multiples dont au moins 2 sont concernées par les réentrées intranodales Ursell et al, 1991 Rappel anatomique (2) • La racine antéro-supérieure est une voie rapide : courte et directe vers le NAV • La racine inférieure remonte en une voie lente indirecte et plus longue Grolleau et al, 1995 Réentrées intranodales (1) • Les plus fréquentes : 50% • vers 40 - 50 ans • 70% des cas : femme • une voie rapide : vitesse de conduction rapide et période réfractaire longue • une voie lente : vitesse de conduction lente et période réfractaire courte • En rythme sinusal : voie rapide • La tachycardie est initiée par ESA bloquée dans la voie rapide en antérograde et conduite lentement dans la voie lente, puis propagation rétrograde dans la voie rapide vers l ’oreillette Réentrées intranodales (2) Ursell et al, 1991 Réentrées intranodales (3) • Comme la conduction rétrograde au niveau du HIS et des branches survient en même temps que la conduction rétrograde, P et QRS simultanés P<0 en D2, D3 et aVF car oreillettes activées dans la direction caudo- crâniale Réentrées intranodales (4) • Chez 10% des patients : conduction antérograde dans voie rapide et rétrograde dans voie lente P visible en D2, D3 et aVF avec RP’>P’R T initiée par ESV Ganz et al, NEJM 1995 Voies Accessoires • Le nœud AV, le faisceau de HIS et ses branches sont le seul relais électrique entre oreillettes et ventricules • Voies accessoires = connexions anormales traversant le tissu fibro- graisseux séparant le massif auriculaire du muscle ventriculaire Préexcitation ventriculaire Accès de tachycardies Historique (1) • 1893 : KENT présence de formations nodales multiples dans les anneaux AV responsables de la conduction AV • 1914 : MINES connexion musculaire anormale = possible explication de T réciproque Historique (2) • 1930 : WOLF, PARKINSON & WHITE Syndrome clinique caractérisé par PR court, QRS anormal et T paroxystiques • 1941 : MAHAIM et WINSTON Fibres spécialisées, connexions situées entre le NAV et le septum inter ventriculaire • WOOD et al Existence d ’une connexion musculaire anormale entre oreillettes et ventricules dans un syndrome de WPW Classification anatomique • Connexions musculaires accessoires directes entre oreillettes et ventricules (Faisceau de KENT) : syndrome de WPW • Connexions accessoires atypiques spécialisées : – formations proches de celles décrites par Kent – nodo-ventriculaires entre NAV et septum inter- ventriculaire (dont Fibres de MAHAIM) – fasciculo-ventriculaires entre HIS et ventricules Anderson et al, Eur Heart J 1975; 3 : 27-35 Becker et al, Circulation 1978; 57 : 870-5 Anderson et al, 1997 Faisceaux de KENT • Fréquence mal connue, entre 0,1 et 3 pour 1000 • Possible perte du caractère fonctionnel ou dégénerescence peuvent expliquer la diminution de la fréquence avec l ’âge • Cardiopathie parfois associée acquise ou congénitale • Cardiopathie congénitale : Ebstein (faisceaux multiples fréquents), CMO, atrésies tricuspide ou mitrale, CIV, CIA, PCA, coarctation • Fines bandes musculaires reliant oreillettes et ventricules à proximité des veines coronaires, en position sous- endocardique et plus rarement sous- épicardique • Responsables du Syndrome de WPW avec préexcitation visible en RS Conduction bidirectionnelle Demoulin, 1988 Localisations • Faisceaux gauches : latéraux, antérolatéraux ou postérolatéraux • Faisceaux droits : latéraux, antérolatéraux ou postérolatéraux • Faisceaux septaux : antérieurs, moyens ou postérieurs droits ou gauches Algorithme d ’Arruda (1) Voies paroi libre VG LG ou ALG VF + PG ou PLG VF +/- ou VF - D1 +/- ou - V1 R>S Pisapia et al 1999 Lindsay et al, 1987 Latéral gauche Lindsay et al, 1987 Postérieur gauche Algorithme d ’Arruda (3) Voies septales AS D3 R>S MS D3 R<S VF + PSD, OSC VF - PSD, PSG VF +/- V1 - ou +/- Pisapia et al 1999 Lindsay et al, 1987 Antéro-septal Lindsay et al, 1987 Postéro-septal Algorithme d ’Arruda (4) Pisapia et al 1999 Voie paroi libre VD AD ou ALD VF + LD D2 + PD ou PLD D2 - VF - ou +/- V1 + - Lindsay et al, 1987 Latéral droit • Préexcitation d ’autant plus importante que : –la conduction AV par la voie nodohisienne est mauvaise –ou la voie accessoire est proche du nœud sinusal Caractéristiques électrophysiologiques (1) Wellens et al, 1997 Wellens et al, 1997 la conduction se fait selon le mode tout ou rien sans allongement significatif de l ’espace stimulus auriculaire - onde delta pour des fréquences de stimulation croissantes ou après extrastimulus Caractéristiques électrophysiologiques (2) • La période réfractaire antérograde conditionne la transmission d ’arythmies auriculaires rapides aux ventricules et permet d ’identifier les formes dangereuses où la conduction est particulièrement bonne dans la voie accessoire Caractéristiques électrophysiologiques (3) Tachycardies dans le syndrome de WPW • Incidence entre 4,3 et 90%, augmentant avec l ’âge • Quand le premier accès survient avant l ’âge de 5 mois, les récidives sont rares au-delà de 1 an par involution précoce de la voie accessoire • Chez l ’adulte, le syndrome de WPW peut disparaître mais les les T persister ou devenir plus fréquentes (persistance d ’une conduction rétrograde) Ganz et al, NEJM 1995 Tachycardies réciproques (1) • Orthodromiques : –T débute avec ESA ou ESV –onde P’ décalée du QRS –quand <0 en D1, évocatrice de faisceau accessoire gauche I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Site d ’ablation DI DII DIII V1 V6 HIS SC dist SC moy DI DII DIII V1 V6 Abl SC dist SC moy Tachycardies réciproques (2) • Antidromiques : –beaucoup plus rares (10% des patients), parfois associées à la présence de plusieurs faisceaux accessoires Accès de FA (1) • Fréquence : 11 à 40% selon les séries –soit spontanés –soit à la suite de crises réciproques • En cours de FA, le rythme ventriculaire peut atteindre ou dépasser 300/min • L ’espace RR le plus court entre deux complexes ventriculaires préexcités est corrélé à la période réfractaire antérograde de la voie accessoire (Kent à risque si période réfractaire < 250 msec Accès de FA (2) • Rôle de la voie accessoire dans la genèse de la FA? • Les ESV transmises à l ’oreillette par la voie accessoire sont susceptibles d ’interférer avec le rythme sinusal et de provoquer une désynchronisation de la dépolarisation auriculaire • Les crises de T réciproque peuvent dégénérer en FA du fait de modifications hémodynamiques qui distendent l ’oreillette ou à la suite d ’une réactivation auriculaire précoce en cas de faisceaux multiples FV et mort subite • La FA peut se transformer en FV • Possibilité de survenue d ’une FV et de mort subite parfois inaugurale Exemples Conduction unidirectionnelle • Parfois uniquement antérograde : diagnostic facile • Conduction rétrograde exclusive : en rythme sinusal, pas de préexcitation apparente • Explication : asymétrie de structure? Tachycardies (1) • T à complexes fins ressemblant aux T nodales mais : –activité auriculaire un peu décalée –morphologie de l ’onde P peut être évocatrice de la localisation –Exploration électrophysiologique permet de faire la différence (la dépolarisation commence avant le HIS) Tachycardies (2) • Bloc de branche fonctionnel ralentisseur : –bloc de branche du même côté que la voie accessoire –en cas de T orthodromique, le circuit emprunté est plus long qu’en l ’absence de bloc de branche –espace entre QRS et P plus long –Bloc de branche gauche : le plus fréquent Faisceaux accessoires atypiques • Caractéristique : conduction décrémentielle • Deux types : –Conduction antérograde exclusive –Conduction rétrograde dominante Fibres de MAHAIM • Rares : 3% des voies accessoires, fréquemment associées à maladie d ’Ebstein ou à d ’autres voies accessoires • Fibres nodo-ventriculaires : fibres naissant du NAV et se connectant au niveau du septum interventriculaire (versant droit ou gauche) • Fibres fasciculo-ventriculaires : entre faisceau de HIS et septum interventriculaire Lindsay et al, 1991 Conduction antérograde exclusive (1) • En rythme sinusal, pas de préexcitation • Elle apparaît lorsque l’on stimule l ’oreillette au voisinage de l ’insertion proximale du faisceau accessoire et à distance du NAV ou pour des stimulations de plus en plus anticipées • Pas de conduction rétrograde • T réciproques antidromiques avec retard gauche avec P’ non décalée du QRS • Arguments formels pour leur présence : –Dissociation AV en tachycardie –Capture du ventricule, en T, par une ESA droite induite en début de dépolarisation auriculaire en position hisienne. La capture ne peut dépendre que de la voie accessoire car la voie normale est encore en période réfractaire Conduction antérograde exclusive (2) • Insertion proximale naissant de l ’OD sur la paroi latérale de l ’anneau tricuspidien à distance du NAV et insertion terminale soit dans ou à proximité de la branche droite uploads/Litterature/ preexcitation.pdf