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J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 (suppl. au n° 1) : 1S40-1S51. © MASSON,

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 (suppl. au n° 1) : 1S40-1S51. © MASSON, Paris, 2006. Recommandations pour la pratique clinique L’épisiotomie Techniques chirurgicales de l’épisiotomie E. Verspyck, L. Sentilhes, H. Roman, F. Sergent, L. Marpeau Clinique Gynécologique et Obstétricale, CHU, Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex. RÉSUMÉ Buts. Décrire les différentes techniques d’épisiotomie en insistant sur la pratique de l’épisiotomie médio-latérale et définir les méthodes de réparation. Méthodes. La recherche bibliographique a été réalisée en utilisant les banques de données Medline et de la Cochrane Library sur une période s’étalant de 1980 à août 2005. Résultats. Il est recommandé de prendre des précautions d’asepsie et d’utiliser un matériel conditionné spécifiquement afin de limiter le risque d’infection du site opératoire (grade C). La douleur induite par l’épisiotomie et sa réparation est globalement sous-estimée et devrait être mieux évaluée pour améliorer sa prise en charge (grade C). L’épisiotomie médio- latérale doit partir de la fourchette vulvaire et se diriger à 45 ° au moins vers la région ischiatique sur 6 cm environ en théorie (accord professionnel). Il s’avère qu’elle n’est pas réalisée dans ces strictes conditions en pratique clinique (sec- tions plus courtes et surtout plus verticales) (grade C). Il n’existe pas d’étude pour privilégier un fil synthétique résorbable standard plutôt qu’un autre (acide polyglycolique versus polyglactine 910). La polyglactine 910 rapide a l’avantage d’une moindre nécessité d’ablation de fils mais le désavantage d’entraîner un risque de déhiscence plus élevé comparativement à la polyglactine standard (grade A). Le surjet continu est préférable aux points séparés car il induit moins de douleurs périnéales immédiates et entraîne une plus grande satisfaction auprès des patientes (grade A). Conclusion. Il existe une préférence pour l’épisiotomie médio-latérale en France. Les conditions de réalisation de cette technique méritent d’être mieux évaluées. Le surjet continu à l’aide d’un fil synthétique résorbable constitue la méthode de choix pour sa réparation. Mots-clés : Épisiotomie • Technique • Anesthésie • Réparation. SUMMARY: Episiotomy techniques. Objectives. To describe the different types of episiotomy and to define the methods of repair. Methods. A systematic review on Medline and Cochrane Database between 1980 and August 2005 was performed. Results. Aseptic prevention and specific material may be used in order to reduce the risk of surgical wound infection (grade C). Episiotomy and perineal repair may be associated with considerable pain. In contrast, there has been little evaluation of the effectiveness of analgesia provided to women undergoing this procedure. The mediolateral episiotomy is a 6 cm incision at a 45° angle from the inferior portion of the hymeneal ring (professional agreement). However, shorter length and lower angled episiotomies are also currently reported for routine practice (grade C). There are no data to recommend preferential use of an absorbable synthetic material (acid polyglycolic versus polyglactin 910). The use for the more rapid polylactin 910 suture material was associated with less need to remove sutures but with more wound gapping in comparison with the standard polyglactin 910 material (grade A). The continuous subcuticular technique of perineal repair may be associated with less pain in the immediate postpartum period than the interrupted technique (grade A). Conclusion. Mediolateral episiotomy is the method of choice in France. However, the procedure for this technique should be studied more. Subcuticular technique with an absorbable synthetic material may be the optimal method of repair. Key words: Episiotomy • Technique • Perineal analgesia • Repair. MÉTHODES La recherche bibliographique a été réalisée en uti- lisant les banques de données Medline et de la Cochrane Library sur une période s’étalant de 1980 à août 2005. Les références à la fin des articles perti- nents sur le sujet ont aussi été étudiées. Les mots-clés suivants ont été utilisés : episio- tomy , analgesia , anesthesia , local anesthetic , ana- tomy , technique, suture material , perineal shaving , perineal tears , perineal pain , pain relief , glove per- foration , training . L’interrogation de la banque de données Cochrane ( The Cochrane Database of Systematic Reviews ) a Tirés à part : E. Verspyck, à l’adresse ci-dessus. E-mail : eric.verspyck@chu-rouen.fr Recommandations pour la pratique clinique • Techniques chirurgicales de l’épisiotomie J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, supplément au n° 1, 2006 1S41 repéré 3 méta-analyses portant sur nos critères de recherche sur un total de 55 références. L’interrogation de la banque de données Cochrane ( The Cochrane Central Register of Controlled Trial ) a repéré 16 essais contrôlés portant sur nos critères de recherche sur un total de 233 références. TECHNIQUES DE L’ÉPISIOTOMIE Méthodes préparatoires Les précautions d’hygiène proposées ci-dessous sont issues des bonnes pratiques de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (http://www.sfhh.net/). Il est recommandé de pratiquer une préparation vulvo- périnéale en quatre temps avant tout accouchement (chapitre 6, fiche n ° 11). Cette préparation comprend un nettoyage avec un savon antiseptique (savon sur base de chlorexidine par exemple) suivi d’un rinçage puis d’un séchage, et enfin l’application d’un antisepti- que de même gamme (chlorexidine par exemple). Si une dépilation est souhaitée (elle n’est pas sys- tématique), on procède, avant la toilette vulvopéri- néale, à l’ébarbage des poils ou à une tonte chirurgicale plutôt qu’à un rasage (chapitre 6, fiche n ° 11). En effet, le rasage peut être une source d’inconfort et de surin- fection locale en provoquant des érosions cutanées. L’intérêt éventuel du rasage systématique du périnée avant l’accouchement n’a été rapporté que dans deux études anciennes de méthodologie modeste qui ont été compilées dans la Cochrane Database par Basevi et Lavender [1]. Le critère de jugement principal était pour les deux études la fièvre maternelle dont la fré- quence n’était pas différente suivant que les femmes étaient rasées ou non [odds ratio (OR) : 1,26 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) : 0,75-2,12]. La colonisation périnéale aux bacilles gram négatif était significative- ment moins fréquente chez les femmes non rasées (OR : 0,46 ; IC : 0,20-0,92) dans l’une des deux études mais sans conséquences infectieuses rapportées. Les critères de jugement secondaires comme la notion de douleur ressentie chez la mère ou d’infection chez le nouveau-né n’ont pas été rapportés dans ces deux étu- des (NP 3). La pratique de l’épisiotomie suivie de sa répara- tion nécessite une installation et du matériel spécifi- que conditionné spécialement. On dispose sur une table, recouverte d’un champ stérile, du matériel nécessaire pour réaliser l’épisiotomie. Celui-ci comprend généralement une paire de ciseaux droits ou angulés pour épisiotomie, deux petites pinces à hémostase, une dizaine de compresses stériles, et le matériel pour clamper le cordon ombilical (une deuxième paire de ciseaux droits, et trois pinces de Kocher pour le clampage et la réalisation d’un éventuel pH). La personne réalisant l’accouchement et donc l’épisio- tomie porte des gants stériles à usage unique après un lavage chirurgical des mains, et un masque à visière. Il est procédé avant l’épisiotomie à une nou- velle application d’antiseptique dont la gamme est identique à celle de la toilette vulvopérinéale (voir plus haut, chlorexidine à nouveau par exemple). Les ciseaux utilisés pour l’épisiotomie sont immédiate- ment mis de côté car contaminés ; ils ne peuvent ser- vir à d’autres gestes comme la section du cordon par exemple (http://www.sfhh.net/) (chapitre 6, fiche n ° 12). En conclusion , la pratique de l’épisiotomie néces- site des précautions d’asepsie et du matériel stérile conditionné spécifiquement (grade C). L’ébarbage des poils ou la tonte chirurgicale du périnée n’est pas systématique et doit être préféré au rasage (grade C). Méthodes analgésiques L’intensité de la douleur ressentie lors de l’accou- chement et les méthodes analgésiques proposées pour lutter contre cette douleur ont été très peu étudiées jusqu’à ce jour. Les données concernant les moyens utilisés et leur efficacité pour lutter contre la douleur provoquée par l’épisiotomie puis sa réparation sont également très rares. Une étude de pratique réalisée auprès de sages-femmes travaillant dans 207 materni- tés du Royaume-Uni a montré une utilisation systé- matique d’anesthésiques locaux avant la réalisation et lors de la réparation de l’épisiotomie [2]. La lidocaïne non adrénalinée (Xylocaïne ® ) est utilisée dans la majorité des cas (98 %) mais à des concentrations (0,5-2 %) et à des doses (50-300 mg) extrêmement variables. Cette grande hétérogénéité de pratiques reflète la carence d’études et de protocoles dans ce domaine avec de possibles insuffisances de traite- ment. Une courte étude descriptive récente portant sur 68 patientes a effectivement montré que la prise en charge de la douleur lors de la réparation de l’épisio- tomie était insuffisante et que l’anesthésie locale (lignocaïne 1 %, 20 ml associée à de l’entonox) était significativement moins efficace comparativement à l’anesthésie locorégionale (anesthésie péridurale, 10 ml de bupivicaïne à 0,1 % associée à 20 µ g de fen- tanyl) sur l’ensemble des scores de la douleur (NP 4) [3]. Globalement, 50 % des femmes n’ont ressenti aucune douleur ou une douleur modérée, 30 % une E. Verspyck et collaborateurs 1S42 © MASSON, Paris, 2006. forte douleur, et 20 % une douleur intense. Cette étude montre également que certaines femmes sous anesthésie locorégionale peuvent uploads/Litterature/ verspyck-2006.pdf