Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII ȘI PROTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA IP UNI

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII ȘI PROTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU” Cu titlu de manuscris CZU: 616.367-007.271-089(043.2) FERDOHLEB ALEXANDRU EFICIENȚA CLINICO-FUNCŢIONALĂ A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL STRICTURILOR BILIARE BENIGNE 321.13 - CHIRURGIE Rezumatul Tezei de doctor habilitat în științe medicale CHIŞINĂU, 2020 2 Teza a fost elaborată la Catedra de Chirurgie nr. 2, IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemițanu” din Republica Moldova. Consultanți ştiinţifici: Hotineanu Vladimir, dr. hab. şt. med., prof. univ., academician al AŞM Referenţi oficiali: Gudumac Eva, dr. hab. şt. med., profesor universitar, academician al AŞM Tarcoveanu Eugen dr. șt. med., profesor universitar (Iaşi, România) Ungureanu Sergiu, dr. hab. şt. med., conferențiar universitar Componenţa Consiliului Ştiinţific Specializat: Ghidirim Gheorghe, președinte, dr. hab. şt. med., profesor universitar, academician al AŞM Bendelic Valentin, secretar, dr. şt. med., conferențiar universitar Anghelici Gheorghe, membru, dr.hab. şt. med., conferențiar cercetător Cazacov Vladimir, membru, dr. hab. şt. med., conferențiar universitar Bour Alin, membru, dr. hab. şt. med., profesor universitar Donscaia Anna, membru, dr. hab. şt. med., conferențiar cercetător Ciobanu Gheorghe, membru, dr. hab. şt. med., profesor universitar Codreanu Ion, membru, dr. hab. şt. med., conferențiar universitar Susținerea va avea loc pe data de 08 iulie 2020, ora 14:00, în ședința Consiliului Științific Specializat DH 321.13-02 din cadrul Universității de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemitanu”. (bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt, 165, Chişinău, MD-2004, Republica Moldova). Teza de doctor habilitat în științe medicale şi rezumatul lucrării pot fi consultate la biblioteca Universității de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemițanu”, str. Testemițanu, 29 şi pe pagina web a ANACEC (www.cnaa.md). Autoreferatul a fost expediat pe data de 05 iunie 2020. Secretar științific al Consiliului Științific Specializat: Dr. şt. med., conferențiar universitar Consultant științific: Bendelic Valentin Dr. hab. şt. med., profesor universitar, academician al AŞM Hotineanu Vladimir Autor: Dr. şt. med., conferențiar universitar Ferdohleb Alexandru © Ferdohleb Alexandru, 2020 3 CUPRINS Reperele conceptuale ale cercetării ...................................................................................... 4 Actualitatea temei și identificarea problemelor de cercetare ................................................ 4 Metodologia cercetării științifice .......................................................................................... 6 Conținutul tezei .................................................................................................................... 11 1. Particularitățile etiopatogenetice și aspecte ale tratamentului chirurgical contemporan ale stricturilor biliare benigne ............................................................................................... 11 2. Materialul clinic și metodele de cercetare ........................................................................ 12 2.1. Caracteristica metodelor de evaluare utilizate în studiu ................................................ 12 2.2. Caracteristica generală a pacienților din studiul și determinanților pentru formarea stricturilor biliare benigne .................................................................................................... 13 2.3. Metode clinice și paraclinice de examinare a pacienților cu stricturi ale căilor biliare benigne ................................................................................................................................. 13 2.4. Metode de prelucrare și analiza datelor primare ............................................................. 14 3. Studiul transversal al statutului clinic, paraclinic și imagistic preoperator în stricturile biliare benigne ...................................................................................................................... 14 3.1. Particularitățile socio-demografice și clinice ale pacienților din lotul de cercetare ........ 14 3.2. Caracteristicele clinice ale pacienților la momentul leziunii biliare ............................... 16 3.3. Abordarea chirurgicală a leziunilor biliare din lotul de studiu ........................................ 16 3.4. Managementul chirurgical de pregătire pentru intervențiile reconstructive a pacienților încadrați în studiu ................................................................................................................. 17 4. Evaluarea etapelor de diagnostic al stricturilor biliare benigne ......................................... 18 4.1. Caracteristicile clinice ale pacienților din lotul de studiu la etapa reconstrucțiilor biliare 18 4.2. Particularitățile indicilor de laborator la pacienții cu stricturi biliare benigne ............. 18 4.3. Caracteristicile diagnosticului imagistic la pacienții cu stricturi biliare benigne ......... 19 4.4. Evaluarea utilității investigaților instrumentale la pacienții cu stricturi biliare benigne prin intermediul testelor diagnostice și a curbei ROC ........................................................... 20 4.5. Algoritmul de diagnostic al stricturilor biliare benigne ............................................... 22 5. Managementul chirurgical al stricturilor biliare benigne .................................................. 22 5.1. Modalitățile terapeutice chirurgicale practicate în stricturile biliare benigne ................. 22 5.2. Hepaticojejunoanastomoza în tratamentul stricturilor biliare benigne diferențe și oportunități în abordare chirurgicală clasică și inovațională ................................................. 25 5.3. Particularitățile intraoperatorii în funcție de complexitatea cazului și a managementului chirurgical aplicat ..................................................................................... 26 5.4. Caracteristicele evoluției postoperatorii și a conduitei chirurgicale la pacienții cu stricturi biliare benigne ......................................................................................................... 29 6. Analiza eficienței clinico-funcționale a tratamentului reconstructiv la distanță și a calității vieții pacienților postoperator .................................................................................. 30 6.1. Evaluarea clinico-funcțională a rezultatelor intervențiilor chirurgicale reconstructive 30 6.2. Analiza comparativă a rezultatelor clinice la distanță a pacienților cu stricturi biliare benigne ................................................................................................................................. 31 6.3. Studierea calității vieții a pacienților la distanță în funcție de operația reconstructivă .. 33 6.4. Analiza calității vieții la pacienții cu stricturi biliare benigne în baza instrumentelor standardizate, a chestionarului de profil general SF-36 și a celui specializat GSRS ............ 33 6.5. Evaluarea factorilor de risc ai operațiilor reconstructive aplicate pacienților cu stricturi biliare benigne ...................................................................................................................... 35 Concluzii generale ............................................................................................................... 36 Recomandări practice .......................................................................................................... 37 Bibliografie .......................................................................................................................... 39 Lista lucrărilor științifice publicate la tema tezei ................................................................ 42 ADNOTARE (română, rusă, engleză) ................................................................................. 47 4 REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII Actualitatea temei şi identificarea problemelor de cercetare. În chirurgia biliară de ultima oră se remarcă o creștere continuă a intervențiilor adresate stricturilor biliare. Acest fapt este lămurit atât prin incidența în creștere a litiazei biliare, cât și a mărimii frecvenței de lezare a căilor biliare magistrale. Numărul intervențiilor la arborele biliar are o rată de 12,6-47,7% din volumul total de intervenții. După datele Uniunii Mondiale a Chirurgilor la nivel global, anual sunt realizate peste un milion de colecistectomii. Iar în America de Nord suferă de colecistită calculoasă peste 30 de milioane de oameni. Totodată, anual în SUA sunt efectuate peste 750000 de colecistectomii, iar în Federația Rusă în jur de 60000. Aceste cifre sunt semnificative și atestă o pondere înaltă, cu o continuă creștere a patologiei litiazei biliare. La rândul său, creșterea volumului intervențiilor la căile biliare motivează o creștere a complicațiilor postoperatorii și a leziunilor de cale biliară. Introducerea pe larg a tehnicilor laparoscopice a dus la o creștere semnificativă a leziunilor înalte cu un impact grav asupra stării de sănătate a pacienților. Rezultate nesatisfăcătoare postoperatorii se înregistrează la 15,9% din toate cazurile chirurgical asistate, având ca obiect curativ arborele biliar. În mare parte sunt situații clinice motivate de particularități anatomice, procese inflamatorii majore locale, procese de fibroză cu modificarea structurii anatomice, accidente hemoragice, procese patologice depășite și evident mai puțin motivate de competența profesională [1, 2]. Stricturile biliare sunt, de obicei, rezultatul unei traume a arborelui biliar în timpul colecistectomiei. În literatură se raportează o frecvență de leziune de cale biliară după colecistectomia tradițională de 0,1-0,8% din cazuri, iar după începutul utilizării tehnicilor laparoscopice, aceasta au crescut la 0,3-3,0% [3]. După lezarea ductului biliar strictura cicatriceală a CBP se dezvoltă pe termen lung la 20-30% dintre pacienți [4, 5]. Stricturile benigne ale tractului biliar, secundare la leziunile iatrogene, deseori asociate cu fistule biliare sau colangită ascendentă cu o evoluție recurentă, constituie o provocare serioasă continuă a chirurgului. Condițiile patologice ale stricturii biliare modifică, de regulă, calitatea peretelui canalului biliar, implică în procesul de fibroză locală poarta hepatică cu modificări serioase ale anatomiei locale [6]. Stenoza anastomozelor bilio-digestive aplicate survine conform datelor prezentate de numeroși autori în 8,3-28,3% dintre cazuri [7]. În ceea ce privește apariția stricturilor anastomotice cu debut mai târziu, concluziile implică mai ales: cicatrici fibroase care rezultă din ischemie de bont biliar, material de sutură de calitate joasă, dehiscențe parțiale de anastomoză în perioada nemijlocită postoperatorie, bilioragii tranzitorii, colangita de reflux. Aceste subiecte sunt studiate incomplet și pun în fața chirurgiei practice multe întrebări [8]. Este absolut necesară o evaluare corectă a rezultatelor operațiilor reconstructive necesită o lungă „supraveghere follow-up”, deoarece unele 5 complicații, cum sunt stricturile anastomotice sau ciroza biliară secundară, pot să apară peste mai mulți ani după intervenția reconstructivă [9, 10, 11]. Soarta pacienților cu stricturi biliare benigne este determinată de o suferință îndelungată, asociată cu intervenții chirurgicale repetate, prezența icterului complicat cu angiocolită purulentă și a sepsisului biliar, asociat cu evoluția unei insuficiențe hepatice progresive [12, 13]. Toți acești factori fac ca problema corecției chirurgicale a stricturilor biliare și, desigur, a anastomozelor biliodigestive să fie extrem de relevantă din punct de vedere științific și din aspect practic, cu atât mai mult, că aceste patologii grave apar la un procent semnificativ de cazuri de persoane de vârstă aptă de muncă, provocând pentru stat pierderi economice esențiale [14, 15]. Etapa modernă a chirurgiei biliare reconstructive este caracterizată prin folosirea derivațiilor biliodigestive în soluționarea stricturilor biliare benigne. Istoricul mai multor generații de chirurgi a ajuns la un deziderat în privința soluțiilor optimale în chirurgia reconstructivă a stricturilor biliare și anume este menționată hepaticojejunoanastomoza pe ansa Roux. Formarea hepaticojejunostomiei funcționale necesită respectarea unor cerințe obligatorii: prepararea bontului biliar din țesutul fibros; o gură de anastomoză optimală; redarea unei congruențe ideale la partenerii de stomie; folosirea unei suturi atraumatice și prevenirea refluxului entero-biliar [16]. Cu toate aceste reușite ale științei chirurgicale, rezultatele postoperatorii la distanță rămân moderate, marcând pe termen lung în 12-30% dintre cazuri stricturi de hepaticojejunoanastomoză. Cea mai frecventă complicație tardivă după anastomoza biliodigestivă este colangita, adesea asociata cu litiaza intrahepatică supraanastomotică. Deși această complicație este, de obicei, atribuită infecției bacteriene retrograde, este important de a utiliza studii de imagistică pentru a clarifica dacă există o eventuală strictură anastomotică. În plus, odată ce o astfel de strictură este demonstrată definitiv, dilatația sa poate fi realizată prin metodele mini-invazive percutane sau plastiile de gură de anastomoză prin acces laparotomic. uploads/Litterature/ferdohleb-alexandru-abstract.pdf