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Présenté par Eric Nadreau, M.Sc., ACSM RCEP® Société Québécoise d’Insuffisance

Présenté par Eric Nadreau, M.Sc., ACSM RCEP® Société Québécoise d’Insuffisance Cardiaque 20 septembre 2013 Plan de la présentation 1. Équipements 2. Définitions de base 3. Déterminants d’un test d’effort typique 4. Les résultats d’une épreuve d’effort • Interprétation des résultats • Les 9 panneaux de Wasserman 5. Cas cliniques Conflit d’intérêts à déclarer: Consultant externe pour BI et GSK Qu’est ce que le VO2max? Équipements Les équipements Définitions Définitions VO2max V = consommation O2 = Oxygène Max = maximale VO2max : Niveau le plus élevé de transport/utilisation d’O2 lors de l’atteinte d’un effort maximal Épreuve d’effort : Moyen standardisé utilisé pour mesurer la quantité de travail physique exécuté par un individu Capacité fonctionnelle maximale Unités: absolu: L O2/min relatif: ml O2/kg de poids corporel/min Central et périphérique ● ● ● VO2 et pronostic • VO2max comme mesure de pronostic valable • VO2max un des plus robuste marqueur pronostic • VO2max prédicteur significatif univarié et multivarié de pronostic • VO2max supérieur (1-2 ans de survie) aux données −Cliniques −Hémodynamiques −Autres résultats de l’épreuve d’effort Myers et al Ann Intern Med. 1998; 129 Mancini et al. Circulation. 1991 Myers et al NEJM. 2002; 346 VO2max et pronostic Mancini et al. Circulation. 1991 Seuils de VO2max chez les insuffisants cardiaques Myers et al. Am Heart J, 2000;139:78 Définitions METs Unité d’équivalent métabolique MET = Niveau de dépense énergétique de base (métabolisme de base ~1 kcal/kg/heure) relatif à chaque personne 1 MET = 3,5 ml O2/kg/min Le ratio du métabolisme de travail sur le métabolisme de base Ex: 4 METs = 4 x métabolisme de base ou 14 ml/kg/min Tout MET provient d’un VO2 (ml/kg/min) L’importance de la mesure directe (VO2) Adapté de Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders VO2 mesuré vs. VO2 estimé Consommation d’O2 mesurée Consommation d’O2 prédite / théorique Protocole Bruce Insuffisant cadriaque Rampe sur tapis Insuffisant cardiaque Ligne d’unité Prédites - Générales Normal Maladie cardio- pulmonaire CLASSIFICATION FONCTIONNELLE Athlète de haut niveau Très bonne capacité aérobie Bonne capacité aérobie Déconditionné : Programme d’exercice aérobie recommendé Insuffisance aérobie légère à modérée Insuffisance aérobie modérée à sévère Insuffisance aérobie sévère Insuffisance aérobie très sévère 1 2 3 4 Protocole Bruce 47.2 ml/kg/min 13.5 METs 35.6 ml/kg/min 10.2 METs 24.7 ml/kg/min 7 METs 16.3 ml/kg/min 4.6 METs Déterminants physiologiques Déterminants physiologiques • Les déterminants de la consommation d’O2 (équation de Fick) VO2 = Q·Δ(a-v)O2 VO2 = fréquence cardiaque·volume d’éjection systolique·Δ(a-v)O2 Adapté de Wasserman et al. Principles of Exercise Testing and Prescription, Lea & Febiger,1987 Déterminants physiologiques Équation de Fick VO2 = FC x VES x Δ(a-v)O2 Adapté de Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders Débit cardiaque Vol. d’éjection systolique Vol. télé-diastolique Pressions de remplissage Compliance Contractilité Post-charge Fréquence cardiaque Vol. télé-systolique Débit régional Contenu artériel en O2 Différence (a-v)O2 Hb PAO2 Contenu veineux en O2 Capacité de diffusion pulmonaire VE alvéolaire Extraction d’O2 Densité capillaire Déterminants physiologiques Débit cardiaque Vol. d’éjection systolique Vol. télé-diastolique Pressions de remplissage Compliance Contractilité Post-charge Fréquence cardiaque Vol. télé-systolique Débit régional Contenu artériel en O2 ∆ (a-v)O2 Hb PAO2 Contenu veineux en O2 Capacité de diffusion pulmonaire VE alvéolaire Extraction d’O2 Densité capillaire Équation de Fick VO2 Types de protocoles d’épreuve d’effort ● Moyen standardisé utilisé pour mesurer la quantité de travail physique exécuté par un individu ● Augmentation VO2 (rampe vs. paliers) ● Type d’ergomètre (Vélo, Tapis, vélo-écho, Manivelle, etc.) ● Objectif du test (diagnostic, pronostic, médication, retour au travail, etc.) VO2 max typique Préparation du patient • ECG, TA, SpO2, etc. Tests pulmonaires • Capacité vitale forcée et lente Test à l’effort • 3 minutes de repos • 1 minute de pédalage à vide • Augmentation en rampe du wattage • Test souhaitable (8-12 min) • ~ 10 min (10% ↑ min-1) • 5 minutes de retour au calme Raison du test: Dyspnée à l’effort, diminution de capacité fonctionnelle, etc… repos → maximum → récupération 0% → 100% → 0% Interprétation d’une épreuve d’effort Exemple d’un rapport de VO2max - IUCPQ Interprétation d’un VO2max 1. Quel type de protocole? 2. L’épreuve est-elle maximale? 3. Quelle est la signification clinique de la VO2max? 4. Décrire la réponse cardiovasculaire 5. Décrire la réponse ventilatoire 6. Décrire les autres variables 7. Description fonctionnelle intégrée 8. Hypothèses physiopathologiques supportant la décision médicale Diagnostic différentiel Adapté de Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults, Circulation. 2010;122:191-225 Échange gazeux pulmonaire inefficace Limitation circulatoire Limitation ventilatoire Limitation d’extraction ou d’utilisation d’O2 IC Dysfonction des cordes vocales Syndrome d’hyperventilation Maladie vasculaire pulmonaire MPOC Insuffisance chronotrope Faible VES Myopathie métabolique Dysfonction autonomique Pic de VO2 et seuil faible Faible ∆VO2/ ∆Watts Faible VO2/FC VO2/FC élevé Pic de FC faible Réserve ventilatoire faible Hyperinflation dynamique Débit inspiratoire réduit Pattern respiratoire érratique VE/VCO2 élevé VD/VT élevé P(A-a)O2 augmenté Seuil précoce ou absent Q/VO2 élevé Faible VO2/FC FC ou tension artérielle anormale Paramètres anormaux Type de limitation Conditions spécifiques associées Les 9 panneaux de Wasserman Panneau 1 • Ventilation • Progression de la courbe • Valeurs de repos, maximales • Récupération Normal IC MPOC Oscillation ventilatoire à l’effort (OVE) Adapté de Corrà et al. Eur Heart Journal 2009, 30: 3000-3006 Avec OVE Sans OVE Années Marqueur de pronostic grandissant dans l’insuffisance cardiaque • Exertional oscillatory ventilation (EOV) ou breathing (EOB) Panneau 2 • Fréquence cardiaque • Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) • Prédites • Pouls d’oxygène (reflet du VES) • Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) • Prédites Normal IC MPOC Panneau 2 Rappel physiologique – Pouls d’O2 • Équation de Fick • VO2 = Q x Δ(a-v)O2 • VO2 = FC x VES x k • Pouls d’oxygène (reflet du VES) • Il ne faut pas néanmoins oublier Δ(a-v)O2 • VO2 = VES x k FC • VO2 = VES FC Pouls d’O2 et pronostic • Seuil de pouls d’O2 de 12 mlO2/battement • Risque relatif de mortalité 3.4 avec maladie cardiopulmonaire • Risque relatif de mortalité 2.2 sans maladie cardiopulmonaire Adapté de Oliveira et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009, 16:358–364 Survie % Suivi (années) Pouls d’O2 <12 ml/batt et VO2 <16 ml/kg/min Pouls d’O2 >12 ml/batt et VO2 >16 ml/kg/min Pouls d’O2 >12 ml/batt et VO2 < 16 ml/kg/min ou Pouls d’O2 <12 ml/batt et VO2 >16 ml/kg/min Panneau 3 • Travail (watts) • Une pente intégrée de ~10 mlO2/watt • VO2 • Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) • Prédites • VCO2 • Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) Normal IC MPOC Panneau 4 • Ve/VCO2 • Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) • hyperventilation • Calcul de la pente pour le pronostic (> ou < 34) Normal IC MPOC La pente de VE/VCO2 Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders Pente de VE/VCO2: régression linéaire de la progression du ratio VE/VCO2 • Démontre une accumulation précoce de lactate • Déséquilibre ventilation/perfusion • Hyperventilation • Déconditionnement • Respiration rapide et peu profonde • Faible débit cardiaque à l’effort • Hausse des “wedge pressures” artérielles et capillaires pulmonaire • Hausse du ratio VD/VT • Hausse de la sensibilité des chémorécepteurs CHU et al. J Am Coll Cardiol. 1997;29 (7):1585-1590 Combinaison pente VE / VCO2 et VO2 <13 13-16,5 16,6-21,6 >21,6 >42 34,5-42 27,7-34,5 <27,7 Francis DP et al. Eur Heart J. 2000; 21:154 Pente VE / VCO2 Adapté de Corrà et al. Am Heart J 2002; 143: 418-26 Epreuve d’effort max : pente pente Haut risque Risque modéré Faible risque Pic de Thérapie médicale agressive et suivis fréquents ou transplantation cardiaque Optimisation de la thérapie médicale et suivis aux 6 mois Confirmer la thérapie médicale avec un suivi annuel Panneau 7 • Aspect ventilatoire • Limitation pulmonaire? • Ventilation totale (VMV) • VEMS x 37,5 • Volume courant (Vt) • Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) • % par rapport à la capacité inspiratoire (IC) • Ventilation (VE) • volume courant x rythme respiratoire Limitation ventilatoire = VE/VMV >70% VEMS: VEMS x 37,5 = VMV Capacité vitale et inspiratoire Panneau 7 Normal IC MPOC Tension artérielle et double produit • Tension artérielle • Pré-test, exercice, récupération • Fréquence cardiaque • Chaque prise de tension artérielle • Double produit • Progression des valeurs Cas cliniques Cas #1 Cas #2 Diagnostic différentiel Adapté de Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults, Circulation. 2010;122:191-225 Échange gazeux pulmonaire inefficace Limitation circulatoire Limitation ventilatoire Limitation d’extraction ou d’utilisation d’O2 IC Dysfonction des cordes vocales Syndrome d’hyperventilation Maladie vasculaire pulmonaire MPOC Insuffisance chronotrope Faible VES Myopathie métabolique Dysfonction autonomique Pic de VO2 et seuil faible Faible ∆VO2/ ∆Watts Faible VO2/FC VO2/FC élevé Pic de FC faible Réserve ventilatoire faible Hyperinflation dynamique Débit inspiratoire réduit Pattern respiratoire érratique VE/VCO2 élevé VD/VT élevé P(A-a)O2 augmenté Seuil précoce ou absent Q/VO2 élevé Faible VO2/FC FC ou tension artérielle anormale Paramètres anormaux Type de limitation Conditions spécifiques associées Merci de votre attention Questions? Commentaires? Bonne interprétation !!! uploads/Management/ 02-vo2-max-pour-les-nuls-pdf 1 .pdf