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Annexe n°2 MODELE DE RAPPORT D’ACTIVITE ANNUELLE D'UN GROUPEMENT DE MEDECINE DU

Annexe n°2 MODELE DE RAPPORT D’ACTIVITE ANNUELLE D'UN GROUPEMENT DE MEDECINE DU TRAVAIL Au titre de l’année :………… En application des dispositions articles 20 et 34 du Décret n°1985-2000 du 12 septembre 2000 portant organisation et fonctionnement des services médicaux du travail 1-RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1-1 SIEGE SOCIAL DU GROUPEMENT Nom du Groupement:............................................................................................................................................ N° d’affiliation à la Caisse Nationale de……………………............................................................................... Adresse :................................................................................................................................................................ ..................................................................................................... Code postal:...................................................... Téléphone :....................................................................................Fax:.................................................................. E-mail :................................................................................................................................................................... Date de création du Groupement........................................................................................................................... 1-2 FILIALES DU GROUPEMENT 1-2-1 Unité(s) médicale(s) fixe(s) Nom :...................................................................................................................................................................... Adresse :.................................................................................................................................................................. .... ................................................................................................. Code postal:......................................................... Téléphone :.....................................................................................Fax:................................................................. E-mail :................................................................................................................................................................... Date de création de l'unité:.................................................................................................................................... 1-2-2 Unité(s) médicale(s) mobile(s) * Véhicule de moins de 3.5 tonnes : □ Véhicule de plus de 3.5 tonnes : □ * Caractéristiques des entreprises couvertes :......................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. * Caractéristiques des travailleurs couverts :.......................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. 1-3 PERSONNEL MEDICAL Nom et Prénom Spécialiste en médecine du travail (oui /non) Exerce à plein temps (oui /non) Lieu du travail Nombre des travailleurs suivis Secteur(s) d’activité des entreprises dont il a la charge *Nom et Prénom du médecin coordonnateur : .................................................................................................... 1 1-4 PERSONNEL PARAMEDICAL Nom et Prénom Qualifications Régime de travail à plein temps (oui /non) Lieu du travail 1-5 PERSONNEL TECHNIQUE Nom et Prénom Qualifications Exerce à plein temps (oui /non) Lieu du travail 1-6 PERSONNEL ADMINISTRATIF Nom et Prénom Qualifications Exerce à plein temps (oui /non) Lieu du travail * Nom et Prénom de l'administrateur............................................................................................................... 2 1-7 EQUIPEMENT MEDICAL ET TECHNIQUE *Observations : ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... 2 – ENTREPRISES ADHERENTES AU GROUPEMENT (Veuillez joindre la liste des entreprises comprenant le nom, l’adresse, le matricule à la CNSS et la nature d’activité de chaque entreprise ainsi que le nombre des salariés y travaillant) 2-1 NOMBRES DES ENTREPRISES ADHERENTES ET DES TRAVAILLEURS COUVERTS Nombre d’entreprises adhérentes Nombre des travailleurs couverts Au siège social A chaque unité médicale fixe A chaque unité médicale mobile Total 2-2 REPARTITION DES ENTREPRISES ADHERENTES SELON LE SECTEUR D’ACTIVITE Secteur d’activité économique Nombre Nombre total des 3 Equipement médical Nombre Equipement technique Nombre Electrocardiogramme Sonomètre Spiromètre Luxmètre Audiomètre Thermo hygromètre Visio test Anémomètre Glucomètre Pour analyse des gaz, des vapeurs, des aérosols ou des poussières Autres :....................................... . Autres ;......................................... d’entreprises Adhérentes travailleurs couverts ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... .......................... .......................... .......................... ......................... ........................... .......................... ......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... ........................ ... ...................... 2- 3 TRAVAILLEURS BENEFICIANT D'UNE SURVEILLANCE MEDICALE SPECIALE En raison de Nombre des travailleurs concernés ▪ Age inférieur à 18 ans ▪ Grossesse ou allaitement ▪ Handicap ▪ Maladie chronique ▪ Travaux particuliers exposant aux risques d'accidents de travail ▪ Travaux exposant aux risques de maladies professionnelles .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. Total ................................... 3 - ACTIVITE MEDICALE 3-1 EXAMENS MEDICAUX Nombre des examens médicaux Nom et prénom du médecin du travail D'embauchage Périodiques A la reprise du travail Spontanés Total des examens médicaux 4 Total des examens médicaux durant l’année concernée * Observations : ..................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 3-2 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3-2-1 Examens complémentaires pour les travailleurs bénéficiant d'une surveillance médicale spéciale Motifs Nature des examens complémentaires Nombre des examens complémentaires ....................................................... .......................................................... ....................................................... ...................................................... ....................................................... .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. ............................. ........................... ............................. ........................... ............................. Total des examens complémentaires ................. 3-2-2 Examens complémentaires pour reste des travailleurs Nature des examens complémentaires Nombre total des examens complémentaires .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ........................................ ........................................ 5 .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................ ....................................... ...................................... Total des examens complémentaires .......................... 3-3 EXAMENS MEDICAUX SPECIALISES A LA DEMANDE DU MEDECIN DU TRAVAIL Nature des examens médicaux spécialisés Nombres des examens .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ........................................................................................................................ ......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ………………………… Total des examens médicaux spécialisés .......................... 3-4 CONCLUSIONS EN MATIERE D’APTITUDE AU TRAVAIL A la suite de l'examen médical Nombre des travailleurs D’embauchage Périodique A la reprise du travail Total Aptes aux postes de 6 travail Aptes avec aménagement des postes de travail Aptes après changement des postes de travail Inaptes temporaires aux postes de travail Inaptes définitifs à tout poste de travail dans l’entreprise Total * Mesures prises en faveur des travailleurs inaptes (à l'entreprise ou à l'extérieur de l'entreprise) ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... …………………........................................................................................................................................................... ....................... ...................................................................................................................................................................................... 3-5 MALADIES DIAGNOSTIQUEES AU COURS DE L’ANNEE 3-5-1 maladies inscrites dans la liste des tableaux des maladies professionnelles Désignation de la maladie et numéro du tableau Agent causal Poste du travail Entreprise concernée Mesures entreprises .......................................... ......................................... ......................................... .......................................... .......................................... ................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. Nombre des sujets malades ................ 3-5-2 maladies à caractère professionnel 7 Désignation de la maladie Agent causal Poste du travail Entreprise concernée Mesures entreprises .......................................... ......................................... ......................................... .......................................... .......................................... ................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. Nombre des sujets malades ................ 3-5 -3 maladies d'origine non professionnelle Désignation de la maladie Nombre des sujets malades Mesures entreprises .................................................................... ..................................................................... .................................................................... .................................................................... ..................................................................... ................. ................. ................. ................. .................. ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... Total des sujets malades ................ 3-6 SECOURISME 3-6-1 Organisation des secours et moyens d'évacuation …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 3-6-2 Formation et recyclage en sauvetage et secourisme Nom de L’entreprise adhérente Date de la formation Durée de la formation Structure chargée de la formation Nombre des travailleurs formés Nombre de travailleurs Recyclés 8 3-6-3 Information et formation en santé et sécurité au travail Entreprise adhérente Secteur d’activité Thème traité Structure ou Personne intervenante Date de la manifestation 3-7 VACCINATIONS Entreprise adhérente Type de vaccination Nombre des travailleurs concernés Nombre des travailleurs vaccinés 4- ACTIONS SUR LES LIEUX DU TRAVAIL 4 -1 VISITES DES LIEUX DU TRAVAIL Raison de la visite Nombre 9 Etude des conditions générales de santé et de sécurité au travail ............... Etude des postes du travail ............... Etudes concernant l'aménagement des locaux et des équipements ............... Etude de l'organisation et des procédés du travail ………… Suite à la survenue d'un accident de travail ............... Suite à l'apparition d'une maladie professionnelle ............... Autres :................................................................................................................... …………. Total des visites 4-2 ETUDES DES FACTEURS D'AMBIANCES DE TRAVAIL Sujet de l'étude poste de travail étudié Entreprise concernée Etude effectuée par Date De l'étude 4-3 PARTICIPATION AUX REUNIONS DES COMITES DE SANTE ET DE SECURITE AU TRAVAIL Nom de l’entreprise adhérente Nombre de réunions Nom et prénom du médecin du travail 10 5- ACTIVITES DANS LE CADRE DE COOPERATION, D’ASSISTANCE, DE FORMATION OU DE RECHERCHES (Veuiller joindre des rapports détaillés concernant ces activités) ................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................ Fait à ............................... le ....................................... Signature du médecin coordinateur Signature du président du Groupement 11 uploads/Management/ modele-du-rapport-de-lactivite-annuelle-un-groupement-de-medecine-du-travail.pdf