Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Ecole d'Infirmières Anesthésistes ERFPS CHU-Hôpitaux de Rouen Le Monitorage de

Ecole d'Infirmières Anesthésistes ERFPS CHU-Hôpitaux de Rouen Le Monitorage de la Profondeur de l'Anesthésie : "L'Index Bispectral" REMERCIEMENTS Ce Travail d' Intérêt Professionnel n'aurait pu être réalisé sans la participation: - L'équipe enseignante pour leur encadrement pendant ces deux années d'intensif travail - L'ensemble des professionnels de l'anesthésie qui ont consacré du temps pour répondre à mon questionnaire - Maxime Darde, administrateur du site laryngo, pour ses précieux conseils Ensuite, je tiens à remercier l'ensemble de mes treize camarades de promotion qui m'ont permis de surmonter ces deux années de formation grâce à leur bonne humeur. Enfin, je conclus mes remerciements en évoquant les personnes les plus chères à mes yeux: - Mon ami Julien, pour qui cette période de formation n'aura pas toujours été simple à vivre et qui m'a soutenue durant toutes les étapes de ma formation - Ma fille Elise qui va enfin retrouver une maman complètement zen et pour le temps que je ne lui ai pas accordé pendant ses deux premières années de vie. Je la remercie aussi pour ses longues siestes qui m'ont permis de travailler MAUGARS Christelle Année 2008-2010 - Mes parents pour leur soutien permanent et leurs nombreux encouragements. MERCI A TOUS Le monitorage de la profondeur de l'Anesthésie : « l'Index Bispectral » MAUGARS CHRISTELLE Promo 2008/2010 4 TABLE DES MATIERES A. INTRODUCTION............................................................................................................... 4 B. GENERALITES ................................................................................................................. 6 I. RAPPEL DE CONNAISSANCES SUR LA NARCOSE.........................................................6 1. Définitions.......................................................................................................................... 6 2. Mécanismes d'actions des hypnotiques............................................................................. 6 3. Historique et réglementations ............................................................................................ 8 a. La clinique .........................................................................................................................8 b. Le monitorage ....................................................................................................................9 II. POURQUOI EVALUER LA PROFONDEUR DE L'ANESTHESIE ?...................................12 1. Les conséquences d'un sur-dosage en agents anesthésiques......................................... 12 2. Les conséquences d'un sous dosage en agents anesthésiques ...................................... 14 a. La mémorisation per-opératoire .......................................................................................15 b. L'élévation de la pression artérielle et tachycardie............................................................17 c. Le laryngospasme et le bronchospasme ..........................................................................18 3. Utilisation du BIS pour évaluer les besoins en analgésiques?.......................................... 18 III. COMMENT EVALUER LA PROFONDEUR DE L'ANESTHESIE ? L'INDEX BISPECTRAL ( LE BIS ).......................................................................................................20 1. Présentation du BIS......................................................................................................... 20 2. Principes.......................................................................................................................... 22 3. Les limites du BIS ........................................................................................................... 24 4. Les indications pour utiliser le BIS ................................................................................... 25 C. LE CONSTAT DE TERRAIN............................................................................................ 27 I. MÉTHODOLOGIE DE L'ENQUETE ..................................................................................27 1. Présentation de l'outil de recherche ................................................................................. 27 2. Les objectifs..................................................................................................................... 28 II. LES RESULTATS DU QUESTIONNAIRE.........................................................................29 III. REFLEXION A PARTIR DU QUESTIONNAIRE...............................................................47 1. Les limites du questionnaire............................................................................................. 47 2. L'analyse des données .................................................................................................... 47 a. L'implication des professionnels. ......................................................................................48 b. Les connaissances et la pratique quotidienne. .................................................................49 c. Le souhait des professionnels ..........................................................................................50 D. CONCLUSION ................................................................................................................ 51 E. BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................. 53 A. INTRODUCTION "L'anesthésie générale se définit comme un état réversible induit par des agents d'anesthésie agissant sur la conscience pour les hypnotiques, l'analgésie pour les morphinomimétiques et le relâchement musculaire pour les curares." Au début de la formation d'infirmier anesthésiste, on nous apprend les origines et l'évolution de l'anesthésie. L'un des objectifs toujours recherché par les acteurs de l'anesthésie a été la perte de conscience afin de faire disparaître la perception douloureuse de l'acte réalisé. Au cours de toutes ces années, de grands progrès ont été réalisé. L'anesthésie est devenue de plus en plus fine et s'est présentée dès le début comme une activité à risque. La maîtrise des effets indésirables liés à l'anesthésie reste le principal souci de cette discipline médicale. Les progrès sont liés à la recherche de nouveaux agents anesthésiques, à l'étude de leurs mécanismes, à un meilleur contrôle du maintien des fonctions vitales, à la formation de personnels spécialisés et au perfectionnement du monitorage. Actuellement, la réglementation impose un monitorage multimodal en anesthésie (saturomètre de pouls, analyseur de gaz, curamètre, électrocardioscope, etc). Mais l'un des rares paramètres à ne pas être monitoré en anesthésie est …... sa profondeur. Selon le type d'intervention et selon les antécédents du patient, la dose de l'hypnotique va être différente. Lors de notre formation, on nous enseigne d'abord la théorie c'est-à-dire les bases de la pharmacologie et les spécificités selon chaque terrain. On nous apprend que pour induire et maintenir une narcose il existe différents agents hypnotiques ( par voie veineuse et par voie inhalée ) avec un délai d'action, une durée d'action et des effets secondaires différents. La formation pratique nous montre la grande variabilité de leur action selon le patient ( âge, poids, sexe, présence de tares, stress, etc) et le contexte clinique. Les différents lieux de stages nous permettent d'acquérir cette expérience clinique. Au cours de ma formation, j'ai découvert le monitorage de la profondeur de l'anesthésie et plus précisément l'index bispectral. J'ai alors trouvé intéressant de disposer d'un appareil qui permette une mesure objective de la profondeur de la narcose. L'objectif de ce monitorage est d'optimiser la posologie des produits hypnotiques avec l'analyse bispectral de l'électroencéphalogramme (EEG) afin de limiter leurs effets indésirables à l'induction et lors de l'entretien de la narcose. Il apprécie le niveau de conscience c'est à dire qu'il teste la profondeur de la sédation, il permettrait ainsi de diminuer les réveils per opératoire ainsi que la mémorisation péri opératoire et les effets délétères des sur-doses des hypnotiques. Les objectifs de cet écrit sont les suivants: − faire un rappel de connaissance sur la narcose ( pharmacologie, historique, règlementations, etc) − analyser différentes publications pour comprendre l'intérêt d'estimer la profondeur de l'anesthésie − présenter le moniteur BIS − présenter les bénéfices cliniques liés à l'utilisation du moniteur BIS − présenter et analyser l'enquête réalisée auprès des professionnels de l'anesthésie. L'objectif global et final est d'optimiser la prise en charge du patient sous anesthésie générale. Au début de mes recherches, je n'ai vu que des bénéfices à la lecture des différentes publications officielles face aux conséquences des sous et sur-dosages en agents hypnotiques. Puis je me suis rendue compte, à son utilisation et par le biais de l'enquête de terrain, qu'il y avait des limites dans son utilisation et, pour certains, des réticences. Toutes ces données seront détaillées ultérieurement. B. GENERALITES I. RAPPEL DE CONNAISSANCES SUR LA NARCOSE 1. Définitions « Le terme de narcose est issu du grec narcosis : assoupissement. De façon générale, ce terme désigne le sommeil. Médicalement, il s'agit du sommeil artificiel obtenu par l'administration d'une substance chimique, le plus souvent au cours d'une anesthésie générale. » 1 La narcose définit le sommeil anesthésique. C'est un sommeil artificiel pharmacologiquement induit. Les agents médicamenteux capables de provoquer ce sommeil anesthésique sont les hypnotiques. Il existe les hypnotiques injectables et volatiles. « Ils ont en commun une action dépressive sur le système nerveux central qui, selon la dose utilisée, entraîne un effet sédatif, un sommeil narcotique ou un coma. »2 2. Mécanismes d'actions des hypnotiques Selon le site PHARMACOmédicale.org: « Les anesthésiques provoquent une perte de conscience et une absence de réactivité lors des stimulations douloureuses. Ils agissent au niveau du cerveau, en particulier de certaines régions corticales, du thalamus, de la formation réticulée, mais aussi sur la moelle épinière. Bien que les mécanismes d'action des anesthésiques généraux ne soient encore que partiellement élucidés, plusieurs cibles moléculaires ont été identifiées. Il s'agit de canaux ioniques, situées au niveau 1 www.vulgaris-medical.com/.../narcose-3180.html - 2 neurobranches.chez-alice.fr/hypnotiques/introhypno.html - post-synaptique, dont le rôle physiologique est de moduler la réponse aux neurotransmetteurs. Schématiquement, les anesthésiques potentialisent l'activité des canaux de type inhibiteur ( récepteurs à l'acide gamma-amino-butyrique (GABA) de type A et récepteurs à la glycine) et dépriment l'activité des canaux excitateurs (récepteurs à l'acétylcholine de type nicotinique, à la sérotonine et au glutamate). Les récepteurs au GABA sont les récepteurs de type inhibiteur les plus abondants dans le cerveau. La fixation du GABA à son récepteur post-synaptique entraîne l'ouverture d'un pore perméable au chlore, d'où hyperpolarisation membranaire, et une diminution de l'excitabilité cellulaire. L'amnésie, la perte de conscience, l'immobilité lors de stimulations douloureuses répondent probablement à des mécanismes d'action (type de canal ionique impliqué) différents les uns des autres. Les effets indésirables des anesthésiques généraux passent aussi essentiellement par ces mécanismes. Par exemple, les effets cardiaques sont la conséquence d'interactions avec les canaux ioniques, en particulier calciques et potassiques. » Les médicaments utilisés pour provoquer la narcose et l'entretenir, ont des effets sur l'électroencéphalogramme (EEG). Ils entraînent une diminution de l'activité cérébrale. Les effets électroencéphalographiques des agents anesthésiques sont proches de ceux observés lors du sommeil lent physiologique et des états neurovégétatifs, excepté ceux observés en anesthésie profonde. Seuls des agents anesthésiques, comme la kétamine et le protoxyde d'azote sont capables d'altérer le contenu de la conscience tout en préservant un état clinique d'apparent éveil (yeux ouverts, respiration spontanée, etc). Ils modifient l'activité cérébrale d'une façon différente. Les myorelaxants n'entraînent pas de modifications propres de l'EEG. Les morphiniques aux doses habituellement utilisées en anesthésie balancée entraînent peu de modifications du tracé, par contre pour des concentrations élevées on peut retrouver un ralentissement de l'EEG.3 3 Lefebvre C. Cellier E. Colas A.-E. Monitorage de la profondeur de l'anesthésie. Jepu 2006. Livre I. Page 55-67 3. Historique et réglementations a. La clinique C'est durant le XX ème siècle que l'anesthésie va le plus progresser et aboutir à ce que nous connaissons actuellement. La découverte uploads/Management/ monitorage-profondeur-anesthesie-bis.pdf