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DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 20, rue de Rome 75008 PARIS Audit Sécurité Nat

DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE 20, rue de Rome 75008 PARIS Audit Sécurité National Opérationnel Mission V TERRITOIRE DE PRODUCTION SUD EST A Au ud di it te eu ur r r re es sp po on ns sa ab bl le e d de e l la a m mi is ss si io on n L La au ur re en nt t W Wa al lg ge er r T Té él lé ép ph ho on ne e : : 0 06 6. .3 34 4. .0 06 6. .2 21 1. .1 10 0 ASNO Rapport de l’audit 2014 Établissement Infrapôle Provence Alpes Côte d’Azur Du 27/01/2014 au 24/02/2014 (Période de prélèvements) Version Version Version Version : : : : définitive définitive définitive définitive 25 25 25 25/0 /0 /0 /04 4 4 4/2014 /2014 /2014 /2014 7 7 7 7 INTERNE SNCF Propriété de la SNCF Reproduction limitée Ce document ne doit pas être communiqué en dehors de l’entreprise S Su up pe er rv vi is se eu ur r P Pa as sc ca al l L Le e D Du uc c T Té él lé ép ph ho on ne e : : 3 31 1. .0 08 8. .2 25 5 R Ré éu un ni io on n d d’ ’o ou uv ve er rt tu ur re e : : 2 27 7/ /0 01 1/ /2 20 01 14 4 R Re es st ti it tu ut ti io on n à à c ch ha au ud d : : 0 04 4/ /0 03 3/ /2 20 01 14 4 S Su up pe er rv vi is si io on n : : 1 19 9/ /0 03 3/ /2 20 01 14 4 R Re es st ti it tu ut ti io on n f fi in na al le e : : 2 25 5/ /0 04 4/ /2 20 01 14 4 D Di if ff fu us si io on n : : M Mo on ns si ie eu ur r l le e D Di ir re ec ct te eu ur r d du u T Te er rr ri it to oi ir re e d de e P Pr ro od du uc ct ti io on n S Su ud d E Es st t C Co op pi ie e à à : : M Mo on ns si ie eu ur r l le e D Di ir re ec ct te eu ur r G Gé én né ér ra al l S Sé éc cu ur ri it té é e et t Q Qu ua al li it té é d de e S Se er rv vi ic ce e F Fe er rr ro ov vi ia ai ir re e ( (D DG GS SQ QF F) ) M Mo on ns si ie eu ur r l le e D Di ir re ec ct te eu ur r S Sé éc cu ur ri it té é S Sy ys st tè èm me e e et t P Pr ro oj je et ts s ( (D DS SS SP P) ) M Mo on ns si ie eu ur r l le e D Di ir re ec ct te eu ur r d de e l la a P Pr ro od du uc ct ti io on n I In nd du us st tr ri ie el ll le e ( (D DP PI I) ) M Mo on ns si ie eu ur r l le e D Di ir re ec ct te eu ur r d de e l la a M Ma ai in nt te en na an nc ce e d du u R Ré és se ea au u ( (D DM MR R) ) M Mo on ns si ie eu ur r l le e D Di ir re ec ct te eu ur r d de e l la a S Sé éc cu ur ri it té é I In nf fr ra as st tr ru uc ct tu ur re e ( (D DS SI In n) ) R Ré éf fé ér re en nc ce e : : ASNO-V-AS 200-2014-TP SE - INFRAPOLE PACA ASNO Campagne 2014 Infrapôle PACA Version définitive du 25/04/2014 Interne SNCF Page 3 sur 63 SOMMAIRE 1 SYNTHÈSE DE L’AUDIT SÉCURITÉ ....................................................................................................... 4 1.1 Domaines opérationnels .................................................................................................................. 4 1.2 Management de la Sécurité ............................................................................................................. 8 1.3 Eléments concernant d’autres entités .......................................................................................... 10 2 DOMAINES OPÉRATIONNELS ............................................................................................................. 11 2.1 SUIVI, MAINTENANCE et UTILISATION des OUTILLAGES ............................................ 11 2.2 MAINTENANCE - CONDUITE des ENGINS – SUIVI DES WAGONS ................................ 12 2.3 ORGANISATION des TRAVAUX .............................................................................................. 13 2.4 CHANTIERS de TRAVAUX PROCEDURES S6/S7/S8/S9/S10/S11 - SECURITE DES ACHEMINEMENTS (trains de travaux) ............................................................................................ 16 2.5 SECURITE du PERSONNEL: PS9E – Contrats Infrapôle/Infralog ....................................... 18 2.6 SECURITE du PERSONNEL : Coactivité – Entreprises extérieures ...................................... 19 2.7 MAINTENANCE VOIE................................................................................................................ 21 2.8 MAINTENANCE des OUVRAGES D’ART et des OUVRAGES en TERRE ......................... 27 2.9 MAINTENANCE SES ................................................................................................................... 28 2.10 PASSAGES A NIVEAU ................................................................................................................ 33 2.11 SURVEILLANCE des INSTALLATIONS DE SECURITE ..................................................... 34 2.12 TOURNEES ................................................................................................................................... 36 2.13 Equipement d’Alimentation des Lignes Electriques (EALE) .................................................... 38 3 MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ ....................................................................................................... 39 3.1 Organisation du management de la sécurité ............................................................................... 39 3.2 Documentation de sécurité ............................................................................................................ 41 3.3 Veille et Contrôle ........................................................................................................................... 45 3.4 Actions d’amélioration .................................................................................................................. 48 3.5 Gestion de la performance des acteurs ........................................................................................ 50 3.6 Retour d’Expérience ...................................................................................................................... 52 4 INFORMATIONS GÉNÉRALES .............................................................................................................. 54 4.1 Informations relatives à l'entité auditée ...................................................................................... 54 4.2 Informations relatives à l’audit .................................................................................................... 55 4.3 Informations relatives au rapport d’audit ................................................................................... 56 ANNEXE : FICHES D’ANALYSE DES CAUSES DES ECARTS (FACE) ............................................................ 57 ASNO Campagne 2014 Infrapôle PACA Version définitive du 25/04/2014 Interne SNCF Page 4 sur 63 1 Synthèse de l’audit Sécurité 1.1 Domaines opérationnels La tendance est non mesurable (Etablissement fusionné au 01/01/2013) Appréciation Chapitre Sous domaine et résumé des écarts majeurs N° Domaines Partiellement affecté 2.2 Maintenance et conduite des engins – Suivi des wagons L’organisation du suivi des wagons ne correspond pas à la prescription. Les wagons échus de maintenance des essieux ne sont pas recherchés dans 2 Unités. Plusieurs wagons sont échus de maintenance (REV et ATS) sans étiquetage et sont positionnés dans une rame en attente d’utilisation. De nombreux écarts sont constatés sur les agrès d’un Lor’axe, et sa maintenance de niveau 1 n’est pas réalisée. 2.3 Organisation des travaux Erreurs dans l’application du S9 : bouclage non décrit ou incomplet, 1 seul CTx écrit pour plusieurs opérations sans lien géographique ni fonctionnel, nature des travaux et conséquences insuffisamment décrites, ZCh « à cheval » sur 3 ZEP. Ecarts dans l’application du S6 : conditions d’utilisation des IS non décrites, IS concernées par les travaux non définies, conditions de réalisation d’un pontage incomplètes. Essais incomplets pour 2 remplacements de joints isolants. Une annonce de PN hors DFV annulée. Mesures incomplètes pour l’enregistrement par ESC sous caténaire non consignée. Plusieurs implantations LTV non règlementaires. Archivage déficient. Erreurs de mise en œuvre du bouclage, et une dispense de marche à vue non règlementaire. Plusieurs erreurs dans les CCBD émises. 2.7 Maintenance Voie Géométrie : plusieurs enregistrements en dépassement de plage dérogatoire sans demande de dérogation ni mesure palliative. Plusieurs G3 en ZER VI non repris dans les délais. Plusieurs VI hors ZER ni suivis ni repris dans les délais. Saison chaude : un remplacement de rail non homogénéisé non inscrit en ZS. Une intervention sur la géométrie sans autorisation ni étude. MPC Voie courante : des tenues d’attaches VI non analysées ni reprises et hors délais. Suivi des rails : pas d’étude LRS pour des zones non-conformes de type A. Plusieurs écarts dans la réalisation des KUS lourds. Des écarts dans la surveillance des rails X. Gabarit : pas de relevés pour une intervention en BML sur des points VA entraxe. 2.9 Maintenance SES SEG : retards hors tolérance de lots critiques. Retards répétés dans l’avancement du PAM sans décision de l’Etablissement dans une Unité. Essais de téléphones d’alarme non réalisés. Ecarts important dans le traitement des câbles en défaut d’isolement et dans la réalisation des contrôles techniques d’un Secteur. Absence d’analyse d’enregistrements par voiture IES sur une ligne. Intervention tardive sur des défauts AMI. Caténaire : absence de prise en compte de modifications de périodicité dans un Secteur. Maintenance SM : retards dans la réalisation des contrôles techniques et dans l’amortissement des anomalies constatées d’un Secteur. Visites légales : retard de réalisation des visites et d’amortissement des anomalies constatées. ASNO Campagne 2014 Infrapôle PACA Version définitive du 25/04/2014 Interne SNCF Page 5 sur 63 Appréciation Chapitre Sous domaine et résumé des écarts majeurs N° Domaines Partiellement affecté (suite) 2.10 Passages à niveau Retard important dans le traitement des anomalies relevées uploads/Management/ rapport-definitif-asno2014-infrapole-paca-2.pdf